اتيولوژى

اتيولوژى کاهش ترشح هورمون تيروئيد به‌دليل نارسائى تيروئيد (هيپوتيروئيدى اوليه) يا بيمارى هيپوفيزى يا هيپوتالاموسى (هيپوتيروئيدى ثانويه) است (جدول - علل هيپوتيروئيدى -). در تيرئيديت بدون علامت يا تحت حاد امکان هيپوتيروئيدى گذرا وجود دارد. هيپوتيروئيدى تحت بالينى حالتى است که در آن سطح هورمون تيروئيدى طبيعى و TSH به‌طور خفيف بالا است. على‌رغم نام بيمارى تعدادى از بيماران علائم خفيفى دارند. در TSH بالاتر و T4 آزاد پائين علائم وضوح بيشترى مى‌يابند که به آن هيپوتيروئيدى بالينى (يا آشکار) مى‌گويند. در مناطق با کمبود يد، بيمارى خودايمنى و علل اياتروژنيک شايع‌ترين علل هستند.

جدول علل هيپوتيروئيدى

اوليه
هيپوتيروئيدى خودايمني: تيروئيديت هاشيموتو، تيروئيديت آتروفيک
اياتروژنيک: درمان با يد ۱۳۱، تيروئيدکتومى ساب‌توتال يا توتال، پرتوتابى خارجى گردن در لنفوم يا کانسر
داروها: يد زياد (نظير مواد حاجب حاوى يد و آميودارون)، ليتيوم، داروهاى ضدٌ تيروئيدي، - آمينوساليسيليک اسيد، اينتنرفرون الفا و سيتوکاين‌هاى ديگر، آمينوگلوتتمايد
هيپوتيروئيدى مادرزادى: نبود غده تيروئيد يا وجود تيروئيد نابه‌جا، ديس‌هورمونوژنز، جهش TSH-R
کمبود يد
اختلالات ارتشاحي: آميلوئيدوز، سارکوئيدوز، هموکروماتوز، اسکلرودرمي، سيستينوز، تيروئيديت ريدل
گذرا
تيروئيديت ساکت نظير تيروئيديت پس از زايمان
تيروئيديت تحت حاد
قطع درمان با تيروکسين در افرادى با تيروئيد سالم
پس از درمان با 131I يا تيروئيدى ساب‌توتال در بيمارى گريوز
ثانويه
کم‌کارى هيپوفيز:  تومورهاى جراحى يا پرتوتابى هيپوفيز، اختلالات ارتشاحى، سندرم شيهان، تروما، اشکال ژنتيکى ترکيبى از کموبدهاى هورمون‌هاى هيپوفيز
کموبد يا غيرفعال بودن ايزوله TSH
درمان با بکساروتن (Bexarotene)
بيمارى هيپوتالامس: تومورها: تروما، اختلالات ارتشاحى، ايديوپاتيک


توجه: TSH = هورمون محرکه تيروئيد، TSH-R = گيرنده TSH

علائم بالينى

علائم بالينى علائم هيپوتيروئيدى شامل لتارژي، پوست و موى خشک، عدم تحمل به سرما، ريزش مو، اشکال در تمرکز، حافظه ضعيف، يبوست، افزايش وزن خفيف همراه با اشتهاى کم، تنگى‌نفس، خشونت صدا، کرامپ عضلانى و منوراژى است. در معاينه بالينى علائم اصلى عبارت از باردى‌کاردي، هيپرتانسيون دياستولى خفيف، طولانى شدن فاز شل شدن رفلکس‌هاى عمقى تاندون و اندام‌هاى محيطى سرد است. ممکن است به‌دليل افيوژن پريکارد کارديومگاى ديده شود. در شديدترين شکل بيمارى فرد صورت گرفته و بى‌حالت، موهاى کم‌پشت، پف دور چشم، زبان بزرگ و پوست رنگ‌پريده خميرى سرد دارد. اين وضعيت ممکن است به‌سمت هيپوترمى و استوپور (کوماى ميکزدمي) و افت تنفسى پيشروى کند. عوامل زمينه‌ساز ميکزدم عبارت از سرما، تروما، عفونت و تجويز مواد مخدر هستند.

تشخيص

تشخيص کاهش T4 سرم در تمام انواع هيپوتيروئيدى مشترک است. TSH بالا شاخص حساسى در هيپوتيروئيدى اوليه است. خلاصه‌اى از بررسى‌هائى که براى تعيين وجود و علت هيپوتيروئيدى استفاده مى‌شود در شکل (- ارزيابى هيپوتيروئيدى -) فراهم آمده است. در ۹۵-۹۰ درصد بيماران مبتلا به هيپوتيروئيدى با واسطه خودايمنى آنتى‌بادى تيروئيد پراکسيداز (TPO) افزايش مى‌يابد. ممکن است کلسترول، فسفوکينازو لاکتيک دهيدروژناز سرم بالا باشد و در ECG برادى‌کاردي، QRS کم‌دامنه و T مسطح يا معکوس عرضه شود.


ارزيابى هيپوتيروئيدي. +TPOAb = وجود آنتى‌بادى‌هاى پراکسيداز تيروئيد. -TPOAb = نبود آنتى‌بادى‌هاى پراکسيداز تيروئيد.
ارزيابى هيپوتيروئيدي. +TPOAb = وجود آنتى‌بادى‌هاى پراکسيداز تيروئيد. -TPOAb = نبود آنتى‌بادى‌هاى پراکسيداز تيروئيد.

درمان

در بزرگسالان زير ۶۰ سال فاقد بيمارى قلبى درمان را مى‌توان با ۱۰۰-۵۰ لووتيروکسين (T4) در روز شروع کرد. در افراد مسن يا مبتلايان به بيمارى شريان کرونرى شناخته شده دوز شروع لووتيروکسين ۲۵-۵/۱۲ μg است. براساس سطح TSH دوز را بايد هر ۸-۶ هفته به ميزان ۲۵-۵/۱۲ μg افزايش داد تا زمانى‌که TSH به سطح طبيعى برسد. دوز روزانه جايگزين معممول ۵/۱ μg/kg/d است. در زنانى که حين درمان حامله مى‌شوند بايد در هر سه ماهه TSH را چک کرد زيرا در طى حاملگى عمدتاً دوز مورد نياز افزايش مى‌يابد. عدم تشخيص و درمان هيپوتيروئيدى مادر مى‌تواند اثرات مضرى بر تکامل عصبى جنين داشته باشد. در ميگزدم بايد لووتيروکسين (۲۰۰μg) و ليوترونين (۲۵μg) را به‌صورت بولوس وريدى تجويز نمود و به‌دنبال آن روزانه ۱۰۰-۵۰ μg/d لووتيروکسين و ۱۰μg هر ۸ ساعت ليوترونين داد. هم‌زمان با هيدروکورتيزون (۵۰mg هر ۶ ساعت) براى اختلال ذخيره آدرنال، محافظت تنفسي، جليقه‌هاى فضائى و درمان عوامل زمينه‌ساز توصيه مى‌شود.