با کشف رژيم‌هاى ايمونوساپرسيو قوى‌تر و با تحمل بهتر و نيز پيشرفت بيشتر در بقاء کوتاه‌مدت پيوند، اين روش درمان انتخابى اکثر بيماران مبتلا به بيمارى مرحله انتهائى کليه مى‌باشد. پيوند از بستگان زنده با نتايج بهترى همراه است زيرا سازگاى بافتى مطلوب‌تر است و زمان انتظار را مى‌توان به حداقل رساند. اخيراً مراکز بسيارى از دهندگان زنده غير فاميل (مثل همسر) استفاده مى‌کنند. بقاء پيوند در اين موارد از پيوند افراد مرده بيشتر است، هر چند نسبت به بستگان زنده مطلوبيت کمترى دارد. عوامل مؤثر بر بقاء پيوند در جدول (- عواملى که دبر بقاء پيوند کليه تأثير مى‌گذارند -) فهرست شده است. موارد ممنوعيت پيوند کليه نيز در جدول (- موارد ممنوعيت پيوند کليه -) آمده است.


عواملى که بر بقاء پيوند کليه تأثير مى‌گذارند

عدم سازگارى HLA i
وجود حساسيت از قبل (آنتى‌بادى‌هاى تشکيل‌شده) i
ترانسفوزيون خون قبل از پيوند h
دهندگان خيلى جوان يا مسن i
دهندگان مؤنث i
دهندگان از نژاد آفريقائى - آمريکائى (در مقايسه با نژاد سفيد) i
گيرندگان مسن h
گيرندگان از نژاد آفريقائى - آمريکائى (در مقايسه با نژاد سفيد) i
طولانى‌ شدن زمان ايسکمى سرد i
گيرندگان با جثه بزرگ i

موارد ممنوعيت پيوند کليه

ممنوعيت‌هاى مطلق
گلومرولونفريت فعال
عفونت‌هاى باکتريال فعال يا عفونت‌هاى فعال ديگر
بدخيمى فعال يا اخير
عفونت HIV
وجود آنتى‌ژن سطحى هپاتيت B در سرم بيمار
بيمارى‌هاى همراه شددى (آترواسکلروز پيشرفته)
ممنوعيت‌هاى نسبى
سن بيش از ۷۰ سال
بيمارى روانى شديد
بيمارى‌هاى همراه با شدت متوسط
عفونت هپاتيت C به‌صورت هپاتيت مزمن يا سيروز
عدم همکارى بيمار براى دياليز يا درمان طبى ديگر
بيمارى‌هاى کليوى اوليه
اسکلروز فوکال اوليه‌اى که در پيوند قبلى عود کرده باشد
مولتيپل ميلوما
آميلوييد
اگزوالوزيس

دفع پيوند

دفع ايمونولوژيک پيوند خطر عمده‌اى در موفقيت کوتاه‌مدت پيوند کليه است. دفع پيوند مى‌تواند به‌دو صورت باشد:


۱. فوق حاد (بدکارى پيوند بلافاصله پس ازعمل به‌دليل وجود حساسيت از قبل)


۲. حاد (تغييرات ناگهانى عملکرد کليه در طى چند هفته تا چند ماه). دفع پيوند با افزايش کراتينين سرم، هيپرتانسيون، تب، کاهش برون‌ده ادرارى و گه‌گاه تندرنس پيوند مشخص مى‌شود. نمونه‌بردارى پرکوتانئوس پيوند کليه تشخيص را تأييد مى‌کند. درمان معمولاً يک دوره بسيار کوتاه متيل‌پردنيزولون است (۱۰۰۰-۵۰۰ mg/d براى ۳ روز). در موارد مقاوم يا خصوصاً شديد، مى‌توان آنتى‌بادى مونوکلونال برعليه لنفوسيت‌هاى T انسانى را به‌مدت ۱۰-۷ روز تجويز کرد.

سرکوب ايمنى (Immunosupression)

معمولاً درمان نگه‌دارنده سرکوب ايمنى از ۲ يا ۳ رژيم داروئى تشکيل مى‌شود و هر دارو در مرحله مختلفى از پاسخ ايمنى عمل مى‌کند. سيکلوسپورين داروى کليدى در درمان به‌طريقه سرکوب ايمنى است. با توجه به قوى بودن داروهاى خوراکى در دسترس، مصرف روتين آن بقاء کوتاه‌مدت پيوند را به ميزان بارزى بهبود بخشيده است. عوارض جانبى سيکلوسپورين شامل هيپرتانسيون، هيپرکالمي، لرزش در حال استراحت، هيرسوتيسم، هيپرتروفى لثه، هيپرليپيدمي، هيپراوريسمى و کاهش تدريجاً پيشرونده عملکرد کليه با الگوى هيستوپاتولوژيک مشخصهٔ آن است (در پيوندهاى قلب و کبدى که اين دارو را مصرف مى‌کند نيز ديده مى‌شود).


به‌طور عمده از پردنيزون همراه با سيکلوسپورين حداقل به‌مدت چند سال پس از پيوند موفقيت‌آميز استفاده مى‌کنند. عوارض جانبى پردنيزون شامل هيپرتانسيون، عدم تحمل گلوکز، خصوصيات شبه‌کوشينگ، پوکى استخوان، هيپرليپيدمي، آکنه و افسردگى و اختلالات خلفى ديگر است.


تا چند سال قبل همراه با سيکلوسپورين و پردنيزولون غالباً از آزاتيوپرين به‌عنوان داروى سوم استفاده مى‌کردند اما در ۳-۲ سال گذشته مايکوفنولات موفتيل (Mycophenolate Mofetil) بيشتر مورد توجه است. عموماً آزاتيوپرين به‌خوبى تحمل مى‌شود. عوارض جانبى آن شامل لکوپنى (و گه‌گاه کم‌خونى و ترومبوسيتوپني)، بدکارى کبدي، آلوپسى و سرطان سلول سنگ‌فرشى پوست است. تداخل داروئى بين آزاتيوپرين و آلوپورينول ممکن است درمان نقرس را دچار عارضه کند (نقرس از عوارض شايع درمان با سيکلوسپورين است). نوع عمل مايکوفنولات موفتيل شبيه آزاتيوپرين است ولى در جلوگيرى از دفع پيوند يا برگشت آن مؤثرتر است. عوارض جانبى عمده مايکوفنولات موفتيل مشکلات گوارشى است (ناراحتى شکمي، اسهال).


تاکروليموس (FK-506) (Tacrolimus) از نظر اثرات و عوارض جانبى شبيه سيکلوسپورين است هر چند نسبت به پيوند کليه در پيوند کبد به‌طور گسترده‌ترى استفاده مى‌شود. در دفع پيوند تحت حاد يا مزمن که با سيکلوسپورين به‌سختى کنترل مى‌شود گه‌گاه از تاکروليموس استفاده مى‌کنند. سيروليموس (Sirolimus) در رژيم‌هاى چندداروئى يا دفع پيوند مقاوم به‌درمان مورد پذيرش قرار گرفته است. درمان مى‌تواند با هيپرليپيدمى شديد همراه گردد.

عوارض ديگر

عفونت و نئوپلازى از عوارض مهم پيوند کليه هستند. بروز عفونت در ميزبانى که دچار سرکوب شديد سيستم ايمنى شده است شايع مى‌باشد (مثلاً گيرنده پيوند از مرده با اپيزودهاى متعدد دفع پيوند که به دوره‌هاى کوتاه‌مدت استروئيد يا آنتى‌بادى مونوکلونال نياز پيدا کند). ارگانيسم مسئول عفونت به خصوصيات دهنده و گيرنده و مدت زمان پس از پيوند بستگى دارد. در ماه اول، ارگانيسم‌هاى باکتريال شيوع بيشترى دارند. بعد از يک ‌ماه خطر واضح عفونت سيستميک با (CMV; Cytomegalovirus) وجود دارد. خصوصاً اگر دهنده CMV مثبت باشد و گيرنده قبلاً تماسى با اين ويروس نداشته باشد. مصرف پروفيلاکتيک گان‌سيکلووير (Ganciclovir) يا ووالاسيکلووير (Valacicovir) خطر اين بيمارى را کاهش مى‌دهد. پس از ين مدت خطر ذاتى عفونت‌هاى قارچى و عفونت‌هاى وابسته به آن - خصوصاً در افرادى که قادر به کاهش تدريجى پردنيزولون به زير ۳۰-۲۰ mg/d نيستند - وجود دارد. مصرف روزانه ترى‌متوپريم - سولفامتوکسازول با دوز کم در کاهش خطر عفونت پنوموسيستيس کارينى مؤثر است.


بيمارى لنفوپروليفراتيو ناشى از (EBV; Epstein-Barr Virus) مهم‌ترين عارضه نئوپلاستيک پيوند کليه است، خصوصاً در افرادى‌که آنتى‌بادى مونوکلونال يا پلى‌کلونال (از آنتى‌لنفوسيت گلوبولين در بعضى مراکز براى سرکوب ايمنى استفاده مى‌شود) دريافت مى‌کنند. لنفوم غيرهوچکينى و سرطان سلول سنگ‌فرشى پوست هم در اين افراد شايع‌تر است.