با آلبومينورى (بش از 5/3 g/d) و هيپوآلبومينمى (کمتر از 30g/L) و وجود ادم، هيپرليپيدمى و ليپيدورى مشخص مى‌گردد. عوارض آن شامل ترومبوز وريد کليوى و رويدادهاى ترومبوآمبوليک ديگر، عفونت، کمبود ويتامين D، سوءتغذيه پروتئين و مسموميت داروئى به‌دليل کاهش باند به پروتئين است.


در بزرگسالان، تعداد کمى از موارد ثانويه به ديابت قندي، SLE، آميلوئيدوز، داروها، نئوپلازى يا اختلالات ديگر است (جدول - علل سندرم نفروتيک -). با رد اين علل، بقيه موارد ايديوپاتيک هستند. در NS ايديوپاتيک براى تشخيص و درمان نياز به نمونه‌بردارى کليه است.

علل سندرم نفروتيک (NS)

علل سيستميک (۲۵%) بيمارى گلومرولى (۷۵%)
ديابت قندي، SLE، آميلوئيدوز، نفروپاتى ناشى از HIV مامبرانو (%۴۰)
داروها: طلا، پنى‌سيلين، پروبنسيد، هروبين خياباني، کاپتوپريل، NSAIDs بيمارى تغييرات اندک
(۱۵%) (ultrastructural)
عفونت‌ها: اندوکارديت باکتريال، هپاتيت B، عفونت‌هاى شانت، سيفيليس، گلومرولواسکلروز فوکال
(۱۵%)
مالاريا، شيستوزومياز کبدي GN ماميرانوپروليفراتيو
(۷%)
بدخيمي: مولتيپل ميلوما، بيمارى رسوب زنجيره سبک، هوچکين و لنفوم‌هاى ديگر، لوسمي، سرطان پستان، سرطان‌هاى دستگاه گوارش GN مزانژيوپروليفراتيو
(۵%)

بيمارى با تغييرات اندک

بيمارى با تغييرات اندک علت حدود ۱۵-۱۰ درصد موارد NS ايديوپاتيک بزرگسالان است. فشار خون طبيعى است. GFR طبيعى يا مختصرى کاهش يافته است. سديمان ادرارى طبيعى است يا ممکن است RBCهاى کمى را نشان دهد. انتخابى بودن پروئنين در بزرگسالان متغير است. به‌ندرت - خصوصاً در افراد مسن - ممکن است ARF اتفاق بيفتد. در نمونه‌بردارى کليه فقط فيوژن زوايد پائى در ميکروسکوپ الکترونى ديده مى‌شود. فروکش کردن پروتئينورى به‌دنبال مصرف گلوکوکورتيکوئيدها پيش‌آگهى خوبى به‌همراه دارد. در صورت عود ممکن است به درمان سيتوتوکسيک نياز شود. پيشرفت به‌سمت نارسائى کليه غيرشايع است. در بعضى موارد مقاوم به‌استروئيد اسکلروز فوکال مورد شک بوده است.

GN مامبرانو

GN مامبرانو با رسوب زير اپى‌تليالى IgG مشخص مى‌گردد و مسئول حدود ۴۵ درصد NS بزرگسالان است. بيماران با ادم و پروتئينورى نفروتيک مراجعه مى‌کنند معمولاً در بدو مراجعه فشار خون، GFR و سديمان ادرارى طبيعى هستند. هيپرتانسيون، نارسائى کليوى خفيف و سديمان ادرارى غير طبيعى بعداً ايجاد مى‌شوند. در اين حالت ترومبوز وريد کليه نسبت به اشکال ديگر سندرم نفروتيک نسبتاً شايع‌تر است. بيمارى‌هاى زمينه‌اى مثل SLE، هپاتيت B و تومورهاى جامد و تماس با داروهائى مثل دوز بالاى کاپتوپريل يا پنى‌سيلامين را بايد مورد بررسى قرار داد. تعدادى از بيماران به ‌سمت مرحله نهائى بيمارى کليه مى‌روند (ESRD). مردان و نيز افرادى با پروتئينورى شديد بالاترين خطر را دارند. گلوکوکورتيکوئيدها به‌وفور تجويز مى‌شوند ولى به‌ندرت مؤثر هستند. در بعضى بيماران داروهاى سيتوتوکسيک (کلرامبوسيل يا سيکلوفسفايد) مى‌تواند رميسيون کامل يا نسبى بدهد. طبق بعضى گزارشات مثبت از سيکلوسپورين استفاده مى‌کند ولى تجربه کمى در اين زمينه وجود دارد.

گلومرولواسکلروز فوکال (FGS)

گلومرولواسکلروز فوکال (FGS) مى‌تواند اوليه يا ثانويه باشد. نوع اوليه تمايل دارد که حادتر باشد - شبيه ناگهانى بودن سندرم نفروتيک در بيمارى با تغييرات اندک - ولى علاوه بر آن هيپرتانسيون، نارسائى کليه و هماچورى نيز وجود دارد. قسمت‌هائى از بعضى از گلومرول‌ها (عمدتاً ژوکستا گلومرولي) دچار فيبروز مى‌گردد و در ۱۵% مبتلايان به NS يافت مى‌شود. افراد آفريقائى - آمريکائى به‌طور غير متناسبى مبتلا مى‌شوند. نفروپاتى ناشى از HIV و نفروپاتى ناشى از کلاپس خصوصيات پاتولوژيک شبيه به آن دارند. هر دو مورد تمايل دارند که نسبت به موارد تيپيک پيشرفته سريع‌ترى داشته باشند. با مصرف گلوکوکورتيکوئيدها کمتر از نصف مبتلايان به FGS اوليه به رميسيون مى‌روند. نيمى از بيماران در طى ۱۰ سال به‌سمت نارسائى کليه مى‌روند. FGS ممکن است در کليه پيوندى عود کند. ازتمى ياهيپرتانسيون بيانگر پيش‌آگهى ضعيف است.


در مراحل ديررس هر يک از اشکال بيمارى کليوى که با کاهش نفرون همراه باشد (مثل GN قديمي، پيلونفريت، ريفلاکس وزيکواورترال) مى‌تواند FGS ثانويه اتفاق بيفتد. اين بيماران به‌طور تيپيک به مهار ACE و کنترل فشار خون پاسخ مى‌دهند. گلوکوکورتيکوئيدها در FGS ثانويه هيچ فايده‌اى ندارند. تاريخچه باليني، اندازه کليه و حالات همراه معمولاً به‌افتراق علل اوليه از ثانويه کمک مى‌نمايد.

گلومرولونفريت مامبرونوپروليفراتيو (MPGN)

گلومرولونفريت مامبرونوپروليفراتيو (MPGN) افزايش حجم و پروليفراسيون مزانژيال به درون لوپ مويرگى گسترش مى‌يابد. از نظر فراساختارى (Ultrastructural) به دو شکل تظاهر مى‌کند. در MPGN I رسوبات الکترودنس زيراندوتليالى ديده مى‌شود. C3 با الگوى گرانولر رسوب مى‌کند که نشان‌دهنده پاتوژنز آن براساس کمپلکس ايمنى است و ممکن است IgG و اجزاء اوليه کمپلمان ديده شود. در MPGN II لامينادنس GBM همانند غشاء پايه کپسول بومن و توبول‌ها مشخصات الکترودنس به خود مى‌گيرد. C3 به‌طور نامنظم در GBM يافت مى‌شود. مقادير اندکى Ig (معمولاً IgM) يافت مى‌شود و اجزاء اوليه کمپلمان وجود ندارند. سطح کمپلمان سرم کاهش مى‌يابد. MPGN جوانان را مبتلا مى‌کند. فشار خون و GFR غير طبيعى هستند و سديمان ادرارى فعال است. تعدادى از آنان نفريت حاد يا هماچورى ندارند. ضايعات مشابهى در SLE و سندرم هموليتيک - اورميک روى مى‌دهد. عفونت هپاتيت C با MPGN در ارتباط است. بسته به سروتيپ HCV، درمان يا انيترفرون الفا و ريباويرين در بعضى موارد باعث فروکش کردن بيمارى کليوى مى‌شود. گلوکوکورتيکوئيدها، داروهاى سيتوتوکسيک، داروهاى ضدٌ پلاکتى و پلاسمافرز يا موفقيت محدودى همراه بوده‌اند. ممکن است MPGN در آلوگرافت‌ها عود کند.

نفروپاتى ديابتى

نفروپاتى ديابتى علت شايع NS است. تغييرات پاتولوژيک شامل گلومرولواسکلروز متشر و يا ندولر، نفرواسکلروز، پيلونفريت مزمن و نکروز پاپيلرى است. خصوصيات بالينى آن پروتئينوري، هيپرتانسيون، ازتمى و باکتريورى است. گرچه طول مدت قبلى ديابت قندى (DM) متغير است پروتئينورى مى‌تواند ۱۵-۱۰ سال پس از شروع ديابت ايجاد شود و به‌سمت NS پيشرفت کند و سپس در عرض ۵-۳ سال باعث نارسائى کليه گردد. عوارض ديگر DM شايع هستند. رتينوپاتى تقريباً در همه بيماران ديده مى‌شود. مهارکننده‌هاى ACE شروع نفروپاتى را به‌تأخير مى‌اندازند و بايد به تمام بيمارانى که اين دسته داروئى را تحمل مى‌کنند تجويز گردد.


اگر در اثر مصرف با مهارکننده ACE سرفه ايجاد گردد، بهترين انتخاب بعدى آنتاگونيست گيرنده آنژيوتانسين (AII) است. اگر هيپرکالمى حادث شود و نتوان آن‌را ۱. کنترل مطلوب گلوکز ۲. ديورتيک‌هاى لوپ يا ۳. پلى‌استيرن سولفونات (کى‌اگزالات Polystyren Sulfonate (Kayexalate) درمان کرد کنترل دقيق فشار خون با داروهاى آلترناتيو توصيه مى‌شود. ترکيبى از مهارکننده ACE و آنتاگونيست گيرنده AII مى‌توانند مؤثر از مصرف تنهاى هر کدام باشد خصوصاً اگر اثر اضافى بر فشار خون وجود داشته باشد. محدوديت پروتئين رژيم غذائى هم از سرعت کاهش عملکرد کليوى مى‌کاهد.

ارزيابى سندرم نفروتيک

پروتئين ادرار ۲۴ ساعته، کليرانس کراتى‌نين
آلبومين، کلسترول و کمپلمان سرم
الکتروفورز پروتئين ادرار
رد SLE و ديابت قندى
بررسى مصرف دارو
نمونه‌بردارى کليه
در نظر گرفتن بدخيمى
(در بيماران مسن مبتلا به GN مامبرانو يا بيمارى با تغييرات اندک)
در نظر گرفتن ترومبوز وريد کليوى
(اگر GN مامبرانو يا علائم آمبولى ريوى عرضه شود)