استروک ايسکميک حاد

استروک ايسکميک حاد ارزيابى دقيق و درمان براى به حداقل رساندن انفارکسيون و کاهش خطر استروک راجعه ضرورى است. فشار خون هرگز نبايد با شتاب پائين آورده شود (ايسکمى زمينه‌اى را بدتر مى‌کند) و تنها در شرايط بسيار شديد (فشار خون سيتوليک >۲۲۰mmHg) کاهش‌هاى تدريجى بايد اعمال شوند. حجم داخل عروقى بايد با مايعات ايزوتونيک حفظ شود و محدوديت حجم به‌ندرت مفيد خواهد بود. درمان اسموتيک با مانيتول به‌منظور کنترل ادم در انفارکت‌هاى بزرگ لازماست ولى جهت اجتناب از هيپوولمى بايد حجم‌هاى ايزوتونيک جايگزين شوند. در انفارکسيون (يا خونريزي) مخچه، به‌دليل تحت فشار قرار گرفتن ساقه مغز و هيدروسفالى وضعيت بيمار به سرعت بدتر مى‌شود. اين بيماران به ارزيابى نوروسرجيکال و مانيتورينگ دقيق نورولوژيک نياز دارند.

آنتى‌کوآگولاسيون

آنتى‌کوآگولاسيون انديکاسيون دريافت هپارين به‌صورت تجربى است و اطلاعات بالينى ابژکتيو وجود ندارد. هپارين وريدى به‌طور کلى وقتى مصرف مى‌شود که احتمال تنگى يا انسداد عروقى آتروسلکروتيک به‌خصوص اگر استروک ايسکميک توأم با پيشروى علائم (استروک داراى لکنت)، TIA بى‌ثبات (کر چند و يا شروع اخير)، يا درگيرى سيرکولاسيون خلفى وجود داشته باشد. هپارين معمولاً به‌صورت انفوزيون (بدون بولوس) به مدت ۵-۲ روز تجويز مى‌شود تا PTT به دو برابر نرمال برسد. نقش هپارين با وزن مولکولى کم بايد در آينده مشخص شود. وارافارين (۳-۲ = INR) در بيمارى آتروترومبوتيک وقتى جراحى کاروتيد يک انتخاب درمانى نيست يا براى منابع قلبى آمبولى (مانند MI قدامي، فيبريلاسيون دهليزي، يا بيمارى دريچه‌اي) ممکن است به‌صورت بلندمدت مورد استفاده قرار گيرد.

داروهاى ضدٌ پلاکتى

داروهاى ضدٌ پلاکتى آسپيرين (۳۲۵ ميلى‌گرم در روز) فايده اندک ولى قطعى در استروک حاد دارد و خطر TIA و استروک بعدى در بيماران سمپتوماتيک را مى‌تواند کاهش دهد و بنابراين يک جايگزين بايد آنتى‌کوآگولاسيون است. ساير داروهاى ضدٌ پلاکتى مفيد شامل کلوپيدوگرل (که گيرنده ADP پلاکتى را مسدود مى‌کند) و دى‌پيريدامول (برداشت آدنوزين توسط پلاکت‌ها را مهار مى‌کند) مى‌باشد. به‌طور کلي، داروهاى ضدٌ پلاکتى حوادث استروک جديد را ۳۰-۲۵% کاهش مى‌دهند.

درمان جراحى

درمان جراحى اندآرترکتومى کاروتيد براى بسيارى از بيماران مبتلا به استنوز کاروتيد (>۷۰%) سمپتوماتيک شديد سودمند است. کاهش خطر نسبى تقريباً ۶۵% است. البته اگر ميزان استروک حول و حوش عمل براى هر جراح >۶% باشد، اين فايده از بين مى‌رود. نتايج جراحى در بيماران مبتلا به استنوز کاروتيد آسمپتوماتيک داراى قوت کمترى بوده و درمان طبى براى کاهش عوامل خطر آترواسکلروز (شامل فشار خون، هيپرکلسترولمي، ديابت، و سيگار) و آسپيرين به‌طور کلى در اين گروه توصيه مى‌شود.

پيشگيرى از استروک آمبوليک

پيشگيرى از استروک آمبوليک در بيماران مبتلا به فيبريلاسيون دهليزي، انتخاب بين پروفيلاکسى‌وارافارين يا آسپيرين براساس سن و عوامل خط (جدول توصيه‌هاى جامع براى پروفيلاکسى آنتى‌ترومبوتيک در فيبريلاسيون دهليزي) انجام مى‌شود. آنتى‌کوآگولاسيون خطر آمبولى در MI حاد را کاهش مى‌دهد، بيشتر پزشکان يک دوره سه ماهه درمان را هنگامى که انفارکسيون موج Q قدامى يا عوارض ديگر وجود دارد توصيه مى‌کنند. مصرف وارفارين بلندمدت اگر فيبريلاسيون دهليزى ادامه داشته باشد توصيه مى‌شود. براى بيمارانى که داراى دريچه‌هاى مصنوعى قلب هستند يک ترکيب آسپيرين و وارفارين (۴-۳ = INR) توصيه مى‌شود. اگر نتوان يک منبع آمبوليک را حذف کرد، معمولاً قطعاً آنتى‌کوآگولاسيون ادامه خواهد يافت.

توصيه‌هاى جامع براى پروفيلاکسى آنتى‌ترومبوتيک در فيبريلاسيون دهليزى

سن عوامل خطرa توصيه
سن ≤ ۶۵ ≥ ۱ وارفارين ۳-۲ = INR
۰ آسپيرين يا بدون درمان
سن ۷۵-۶۵ ≥۱ وارفارين ۳-۲ = INR
۰ وارفارين ۳-۲ = INR يا آسپيرين
سن > ۷۵ وارفارين ۳-۲ = INR


a عوامل خطر شامل موارد زير است: TIA يا استروک قبلي، هيپرتانسيون، نارسائى قلبي، ديابت، بيمارى شريان کرونى باليني، استنوز ميترال، دريچه‌هاى مصنوعى قلب، يا تيروتوکسيکوز


براى بيمارانى که به يک شکل درمان ”پاسخ نمى‌دهند“، بسيارى از نورولوژيست‌ها به استفاده توأم داروهاى ضدٌ پلاکت و آنتى‌‌کوآگولاسيون توصيه مى‌نمايند. پروفيلاکسى ثانويه براى استروک ايسکميک با منشاء ناشناخته مورد بحث است. بعضى از پزشکان آنتى‌کوآگولاسيون را به‌مدت ۶-۳ ماه و به‌دنبال آن درمان ضدٌ پلاکت تجويز مى‌نمايند.