اتيولوژى و اپيدميولوژى

اتيولوژى و ايپدميولوژى در بيشتر کشورهاى توسعه‌يافته نادر است (جدول - مارهاى زهردار سراسر جهان -). در سراسر جهان سالانه ۳۰،۰۰۰ تا ۴۰،۰۰۰ نفر در اثر اين صدمه از بين مى‌روند. مارهاى سمى بومى آمريکا شامل مار زنگي، سرمسى (Copperhead)، مار مرجاني، و پوست گوزنى آبى (Water Moccasin) مى‌باشند. مارهاى زنگى پشت الماسى شرقى و غربى (به‌ترتيب کروتالوس آدامانتئوس، و C. آتروکس) مسئول بيشتر مرگ‌هاى ناشى از نيش مار در آمريکا مى‌باشند. زهر مار مخلوط پيچيده‌اى از آنزيم‌ها و ساير موادى است که مى‌توانند آبشار انعقادى را فعال کنند تا پروتئوليز يا نوروتوکسيسيته را القاء مى‌نمايند. بيشتر زهرهاى مار داراى اثرات مولتى سيستم در قربانيان خود هستند. ميزان مورتاليته کلى براى نيش مار زهردار در قربانيان آمريکائى که آنتى‌ونوم (پادزهر) دريافت مى‌کنند کمتر از ۱% است.

جدول مارهاى زهردار سراسر جهان

خانواده زيرخانواده گونه‌هاى نماينده ملاحظات
ويپريده کروتالينه مار زنگى (کروتالوس و سيستروروس) پوست گوزونى آبى و سرمسى (گونه‌هاى آگيسترودون)، افعى سرنيزه‌اى (گونه‌هاى باتروپس) افعى‌هاى دنياى جديد واقعى گودال آسيائى
ويپرينه افعى راسل (ويپراروسلى)، افعى دندانه‌ اره‌اى (اکيس کاريناتوس)، Puff Adder (بيتيس آريتانس) افعى‌هاى اروپائى، آسيائى، آفريقائى
الاپيده کبرا (گونه‌هاى ناجا)، مامباس (گونه‌هاى دندرو آسپيس)، تايپان (اکسيورانوس اسکوتلاتوس) دنياى قديم و جديد معتدل حاره، همه مارهاى خاکزى زهردار استراليا
هيدروفيده مار دريائى پلاژيک (پلاميس پلاتوروس) اقيانوس آرام و هند
آتراکتاسپيديده افعى‌هاى نقب‌کن (گونه‌هاى آتراکتاسپيس) آفريقا، خاورميانه
کولوبريده بومسلانگ (ويسفوليدوس تيپوس) مارهاى نيش در عقب
مار Twig (تلوتورينس کرتلاندى) ترشحات بزاقى سمى

درمان

درمان در محل وقوع حادثه

اقدامات پيش از بيمارستان بايد بر فرستادن قربانى به مرکز مراقبت‌هاى ويژه در اسرع وقت مبتنى باشد. قربانى بايد تا آنجا که ممکن است بى‌حرکت بماند تا گسترش سيستميک زهر به حداقل برسد. پس از گزش افعى مکيدن موضع جهت خارج کردن زهر اگر در مدت ۵-۳ دقيقه اول صورت بگيرد مفيد خواهد بود و بايد حداقل ۳۰ دقيقه ادامه يابد. بايد از دستگاه ساکشن مکانيکى استفاده کرد و از مکيدن زخم به‌وسيله دهان اجتناب کرد. اگر قربانى بيشتر از ۶۰ دقيقه از مراقبت‌هاى پزشکى فاصله دارد بايد به‌وسيله يک نوار فشارنده انسدادى لنفاتيک پروگزيمال گسترش زهر را محدود کرد به شرط اينکه با جريان خون شريانى در مدت ۳۰ دقيقه پس از گزيدگى تداخل نداشته باشد. اندامى که دچار گزيدگى شده است بايد به‌وسيله تخته بى‌حرکت شود و در صورت امکان در سطح قلب نگه‌داشته شود. از ايجاد انسيزيون به داخل زخم گزيدگي، سرد کردن، دادن مشروبات الکلى به قرباني، و شوک الکتريکى بايد اجتناب نمود.

درمان در بيمارستان

قربان بايد به‌طور دقيق مانيتور شود (علايم حياتي، ريتم قلبي، ميزان اشباع O2). سطح اريتم و تورم بايد علامت‌گذارى شود و محيط دور اندام هر ۱۵ دقيقه اندازه‌گيرى شود. دسترسى وريدى با کاتتر داراى سوراخ بزرگ بايد در اندام غير مبتلا قرار داده شود. به‌وسيله احياء با مايع، شوک بايد در ابتدا درمان شود (سالين نرمال يارينگر لاکتاب تا ۴۰-۲۰ ميلى‌ليتر به‌‌ازاءِ کيلوگرم وزن بدن). اگر هيپوتانسيون ادامه يابد، بايد از آلبومين ۵% (mL/kg ۱۰-۲۰)، و پس از آن از انفوزيون دوپامين استفاده نمود. مانيتورينگ هموديناميک سانترال مفيد مى‌باشد ولى در صورتى‌که کوآگولوپاتى وجود داشته باشد بايد با احتياط فراوان انجام گيرد.


در اسرع وقت خون جهت تست‌هاى آزمايشگاهى گرفته شود و آزمايش CBC، برآورد فونکسيون کليوى و کبدي، بررسى‌هاى انعقادي، و گروه خونى و کراس مچ انجام شود. ادرار بايد از نظر خون يا ميوگلوبين تست شود. در موارد شديد، بررسى‌هاى گازهاى خون شرياني، ECG و CXR بايد انجام شود.


تلاش در جهت تعيين محل پادزهر مناسب و اختصاصى در همه موارد گزيدگى با مار سمى شناخته شده بدون در نظر گرفتن سمپتوم‌ها بايد خيلى زود شروع شود. در آمريکا مشارکت در پيدا کردن پادزهر ممکن است ۲۴ ساعت طول بکشد تا از مرکز اطلاعات سم و داروى دانشگاه آريزونا تهيه گردد.


يافته‌هاى موضعى به‌سرعت پيشرونده و شديد با تظاهرات توکسيسيتهٔ سيستميک (علام و نشانه‌ها يا اختلالات آزمايشگاهي) انديکاسيون تجويز پادزهر وريدى مى‌باشند. بيشتر پادزهرها داراى منشاء اسبى بوده و داراى خطرات واکنش‌هاى آنافيلاکتيک، آنافيلاکتوئيد، يا افزايش حساسيت تأخيرى مى‌باشند. تست پوستى به‌طور قابل اعتماد خطر واکنش آلرژيک را پيشگوئى نمى‌کند. جهت محدود کردن واکنش‌هاى حاد، بيمارن بايد از قبل آنتى‌هيستامين‌هاى وريدى (مانند ديفن‌هيدرامين، ۱ ميلى‌گرم به ازاءِ هر کيلوگرم وزن بدن تا حداکثر دوز ۱۰۰mg، به‌علاوه سايميتدين mg/kg ۵-۱۰ تا حداکثر دوز ۳۰۰mg) دريافت‌ کنند و به آنها کريستالوئيدهاى وريدى جهت افزايش حجم داخل عروقى داده شود. اپى‌نفرين بايد بلافاصله در دسترس باشد. پادزهر بايد به آهستگى در يک محلول رقيق تجويز شود. درمان مسموميت تهديدکنندهٔ حيات در يک قربانى که ظاهراً به پادزهر آلرژى دارد نيازمند مهارت فراوان است ولى اغلب با استفاده شديد قبلى از داروها (مانند اپى‌نفرين، آنتى‌هيستامين‌ها، و استروئيدها) و مشاوره با يک متخصص سموم، يک متخصص مراقبت‌هاى ويژه، و / يا يک متخصص آلرژى ميسر مى‌باشد.


زخم‌ گزيدگى بايد با گاز استريل خشک پانسمان شود، به‌وسيله تخته بى‌حرکت گردد، و تنها در صورتى‌که پادزهر در دسترس باشد بلند شود. واکسيناسيون کزاز بايد انجام گيرد. پروفيلاکسى آنتى‌بيوتيک مورد بحث است، اگرچه بسيارى از پزشکان به درمان پروفيلاکتيک در چند روز اول توصيه مى‌کنند. (جدول - درمان عفونت زخم به‌دنبال گازگرفتگى توسط حيوان-)


در صورت مصرف پادزهر يا عدم مصرف آن، بيماران داراى علايم مسموميت بايد حداقل ۲۴ ساعت در بيمارستان تحت نظر باشند. بيمارانى که محل گزيدگى در آنها ظاهراً ”خشک“ است بايد حداقل ۸-۶ ساعت به دقت تحت نظر باشند. به‌طور شايع سمپتوم‌هاى گزيدگى با مار Elapid يا دريائى چندين ساعت به تعويق مى‌افتد، بنابراين قربانيان بايد به مدت ۲۴ ساعت در بيمارستان تحت نظر باشند.