- آمبولى ريوى (PE)



درمان PTE حاد: طبقه‌بندى خطر. RV، بطن راست؛ IVC، وريد اجوف تحتانى.

سير طبيعى

سير طبيعى نتيجهٔ آنى آمبولى ريوي، انسداد جريان خون ريه به بخش ديستال ريوى عواقب تنسى آن عبارتند از:


- تهويه بى‌فايده (ريه تهويه مى‌شود ولى خونرسانى نمى‌گردد)


- آتلکتازى که ۲۴-۲ ساعت پس از PE رخ مى‌دهد


- افزايش گراديان Po2 آلوئولى - شرياني، معمولاً همراه با هيپوکسمى شرياني. پى‌آمدهاى هموديناميک آمبولى ريوى عبارتند از:


۱. هيپرتانسيون ريه


۲. نارسائى حاد RV


۳. کاهش برون‌ده قلبي. اين شرايط تنها هنگامى رخ مى‌دهند که بخش قابل توجهى از بافت عروقى ريه، مسدود شده باشد. انفارکت بافت ريه شايع نيست و تنها در صورت وجود بيمارى زمينه‌اى قلبى يا ريوي، ايجاد مى‌گردد.

علائم

شايع‌ترين علامت، آغاز ناگهانى تنگى‌نفس است. درد قفسهٔ سينه و هموپتيزي، اغلب همراه انفارکت ريه ايجاد مى‌گردند. سنکوپ ممکن است نشان‌دهندهٔ آمبولى حجيم باشد.

معاينهٔ فيزيکى

معاينهٔ فيزيکى تاکى‌پنه و تاکى‌کاردى شايع مى‌باشند؛ ريتم گالوپ P2 ;RV بلند و امواج برجستهٔ a ژوگولار، نشان‌دهندهٔ نارسائى RV هستند؛ دما > 39 درجه سانتى‌گراد ناشايع است. هيپوتانسيون، مطرح‌کنندهٔ PE حجيم است.

يافته‌هاى آزمايشگاهى

يافته‌هاى آزمايشگاهى بررسى روتين آزمايشگاهى کمک ناچيزى به تشخيص مى‌کنند؛ طبيعى بودن سطح D-دايمر (500μg/ml> توسط روش ELISA)، احتمال وجود PE را، به‌خصوص در بيماران جوان داراى تحرک، رد مى‌کند ولى CXR طبيعي، قادر به رد احتمال PE نيست. هنگامى که بيمار داراى علائم موضعى است. پلتيسموگرافى امپدانس و اولتراسونوگرافى فمورال، آزمون‌هاى حساسى براى بررسى وجود ترومبوز وريد عمقى مى‌باشند. احتمال وجود PE در اسکن تهويه - خونرسانى به ميزان ترديد بالينى بستگى دارد. در صورت ترديد بالينى بسيار، اسکن با احتمال بالا، بسيار اختصاصى است (90%<). اسکن طبيعي، احتمال وجود PE داراى اهميت از نظر بالينى را رد مى‌کند. بسيارى از اسکن‌ها ”حد وسط“ مى‌باشند و نياز به بررسى بيشتر دارند. CT چرخشى (Spiral) يا مارپيچى (Helical) يا اسکنر داراى حس‌گرهاى متعدد، در مقايسه با آنژيوگرافى ريه - که آزمون قطعى تشخيص PE است- داراى حساسيتى بيش از ۹۰% است.

درمان

درمان بيشتر بيماران، انفوزوين يک دوز بولوس ابتدائى هپارين به ميزان ۸0u/kg و سپس انفوزيون مداوم هپارين IV به ميزان 18u/kg در هر ساعت است. از آنجا که تأخير رسيدن به سطح درماني، خطر عود را افزايش مى‌دهد، اثبات تأثير هپارين (کنترل ۰/۲ - ۵/۱ PTT فعال شده) ضرورى است. تجويز هپارين براى درمان ترومبوز وريدى عمقى (DVT) ۷ تا ۱۰ روز، و براى درمان ترومبوآمبولى ۱۰ روز ادامه مى‌يابد. براى درمان DVT و بيماران دچار PE با علائم بسيار اندک، مى‌توان از هپارين با وزن مولکولى پائين (انوکساپارين 1mg/kg هر ۱۲ ساعت) استفاده کرد. اغلب بيماران پس از PE، حداقل براى مدت ۳ ماه، کومادين خوراکى دريافت مى‌کنند. درمان ترومبوليتيک، از بين رفتن ترومبوزهاى وريدى را تسريع مى‌کند و استفاده از آن در بيماران مبتلا به آمبولى حجيم و هيپوتانسيون سيستميک، توصيه مى‌گردد. به‌ندرت از درمان جراحى براى DVT يا PE حاد استفاده مى‌شود. از قطع جريان IVC (توسط کليپ يا فيلتر) در بيمارانى استفاده مى‌شود که على‌رغم دريافت داروهاى ضدٌ انعقادي، دچار عود PE شده باشند و با قادر به تحمل داروهاى ضدٌ انعقادى نباشند. در بيماران دچار هيپرتانسيون مزمن ريه ناشى از PE مکرر بدون بهبود خودبه‌خود، خارج نمودن آمبولى‌هاى قديمى با جراحي، ممکن است کمک‌کننده باشد.