پاتوژنز

پاتوژنز نوعى بيمارى چندعضوى مزمن با علت نامعلوم که با سينوزيت التهابى دائمى مشخص مى‌گردد و معمولاً مفاصل محيطى را به‌صورت قرينه درگير مى‌کند. گرچه تخريب مفصلى اروزيون استخوانى و دفرميتى مفصلى شاه‌ علامت بيمارى است ولى سير RA مى‌تواند متنوع باشد. ارتباط آن با HLA-DR4 قابل توجه است. هر دو عامل ژنتيکى و محيطى مى‌توانند نقشى در شروع بيمارى داشته باشند. پيشرفت بيمارى RA رخدادى با واسطه ايمونولوژيک است که در آن لنفوسيت‌هاى فعال شده، ماکروفاژها و فيبروبلاست‌ها موجب هيپرپلازى سينوويوم، ارتشاح لنفوسيتى سينوويوم و توليد موضعى سيتوکاين‌ها و کموکاين و در نتيجه ضايعه مفصلى مى‌گرداند.

تظاهرات بالينى

تظاهرات بالينى RA در ۸/۰ درصد جمعيت عمومى رخ مى‌دهد. زنان ۳ برابر بيشتر از مردان مبتلا مى‌شوند. شيوع آن با بالا رفتن سن افزايش مى‌يابد و بيشترين زمان شروع بيمارى در دهه چهارم و پنجم است.


تظاهرات مفصلى به‌طور تيپيک به‌صورت پلى‌ارتريت مفاصل محيطى با درد، تندرنس و تورم مفاصل درگير تظاهر مى‌کند. خشکى صبحگاهى شايع است. عمدتاً مفاصل PIP و MCP درگير مى‌شوند ممکن است پس از التهاب دائمى دفرميتى مفصلى ايجاد گردد.


تظاهرات خارج مفصلى:

- جلدى - ندول‌هاى روماتوئيدي، واسکوليت


- ريوى - ندول‌ها، بيمارى اينترستيسيل، برونشيوليت ابليتران - پنومونى ارگانيزه کننده (BOOP)، بيمارى پلورال، سندرم کاپلان (RA سروپوزيتيو همراه با پنوموکونيوز).


- چشمى - کراتوکونژنکتيويت سيکا، اپى‌اسکلريت، اسکلريت


- هماتولوژيک - کم‌خوني، سندرم فلتى (اسپلنومگالى و نوتروپنى)


- قلبى - پريکارديت، ميوکارديت


- نورولوژيک - ميلوپاتى‌هاى ثانويه به بيمارى مهره‌هاى گردني، گير افتادن اعصاب، واسکوليت

ارزيابى

- تاريخچه و معاينه بالينى همراه با معاينه دقيق تمام مفاصل


- فاکتور روماتوئيد در ۸۵% بيماران عرضه مى‌شود. وجود آن با بيمارى شديد، ندول‌ها و علائم خارج مفصلى ارتباط دارد.


- آزمايشات ديگر: ESR, CBC


آناليز مايع سينوويال - براى رد بيمارى‌هاى کريستالى و عفونت سودمند است.


راديوگرافى - استئوپنى مجاور مفصلي، باريک شدن فضاى مفصلي، اروزيون‌هاى حاشيه مفصل. بايد CXR گرفته شود.

تشخيص

در افرادى با بيمار تيپيک تثبيت‌شده تشخيص بيمارى مشکل نيست. ممکن است در ابتداى بيمارى تشخيص گيج‌کننده باشد. معيارهاى جديد حساس‌تر و اختصاصى‌تر هستند.

تشخيص افتراقى

تشخيص افتراقى نقرس، SLE، آرتريت پسورياتيک، آرتريت عفوني، استئوآرتريت، سارکوئيد.

درمان

هدف، کم شدن درد، کاهش التهاب، بهبود / حفظ عملکرد، جلوگيرى از تخريب طولانى‌مدت مفصل، کنترل درگيرى سيستميک. تمايل به درمان تهاجمى‌تر در ابتداء سير بيمارى افزايش يافته است. (شکل - الگوريتم درمان طبى آرتريت روماتوئيد -)


- آموزش بيمار در مورد بيمارى و محافظت مفصل


- فيزيوتراپى و شغل درمانى - قوى کردن عضلات خاص، در نظر گرفته وسايل کمکى


- آسپيرين يا NSAIDs (نظير ممانعت‌کننده‌هاى اختصاصى COX-2 که توکسيستى گوارش کمترى دارند).


- گلوکوکورتيکوئيدهاى داخل مفصلى


- گلوکوکورتيکوئيدهاى سيستميک


- داروهاى ضدٌ روماتيسمى تعديل‌کنده بيمارى (DMARDs; Disease-Modifying Antirheumatic Druge) - متوترکسات، املاح طلاى خوراکى يا IM، هيدروکسى کلروکين، سولفاسالازين، دى‌ - پنى‌سيلامين. هر دارو توکسيسيتى خاص خود را دارد. آموزش به بيمار و پايش آنها لازم است. ترکيبى از آنها استفاده مى‌گردد ولى توکسيسيتى افزايش مى‌يابد.


- داروهاى خنثى‌کننده TNF-α در RA متوسط يا شديداً فعال يا در عدم پاسخ به DMARD در نظر گرفته مى‌شود.


- درمان سرکوب‌کننده ايمنى - آزاتيوپرين، لفلونومايد (Leflunomide)، سيکلوسپورين و سيکلوفسفاميد. عموماً براى بيمارانى نگه‌داشته مى‌شود که به DMARD پاسخ نمى‌دهند.


- جراحى - مى‌توان آن‌را در اختلال عملکردى شديد ناشى از دفرميتى مدٌ نظر داشت.


الگوريتم درمان طبى آرتريت روماتوبيد. CSI = مهارکننده‌هاى انتخابى DMARD، COX - 2 = داروى ضد رماتيسمى تعديل‌کننده بيماري، TNF - a= فاکتور نکروز تومورى a
الگوريتم درمان طبى آرتريت روماتوبيد. CSI = مهارکننده‌هاى انتخابى DMARD، COX - 2 = داروى ضد رماتيسمى تعديل‌کننده بيماري، TNF - a= فاکتور نکروز تومورى a