خونريزى‌ها

خونريزى‌هاى شبکيه عبارتند از خروج گلبول‌هاى قرمز ار وريدها يا مويرگ‌ها. علل سيستميک آن‌را مى‌توان به سه دسته تقسيم کرد:


۱. بيمارى ديواره عروق (ديابت، هيپرتانسيون)؛


۲. اختلالات خونى (لوسمي، پلى‌سيتمي)؛


۳. کاهش خونرسانى (فيستول کاروتيد و کاورنو، از دست دادن حاد خون).


خونريزى‌هاى شکبيه را مى‌توان به ۶ دسته زير طبقه‌بندى کرد:


۱. خونريزى‌هاى پره‌رتينال (.Preretinal H): علت آن اسيب عروق سطحى ديسک يا شبکيه است و معمولاً سطح مايع درست مى‌کنند.


۲. خونريزى‌هاى خطي: اين خونريزى‌ها به‌علت الياف عصبى سطحى شبکيه حالت خطى پيدا کرده‌اند.


۳. خونريزى‌هاى نقطه‌اي: اين خونريزى‌هاى عمقى به‌علت ساختارهاى عمقى شبکيه حالت نقطه‌نقطه به‌خود مى‌گيرند.


۴. خونريزى‌هاى زيرشبکيه‌اي: شيوع کمترى دارند چرا که معمولاً هيچ رگ خونى بين مشيميه و شبکيه وجود ندارد ولى در نزديک ديسک يا در هر بيمارى که در اين ناحيه رگ‌هاى غير طبعيى ايجاد کند، مى‌توانند رخ دهند. خونريزى‌هائى هستند بزرگ، قرمز با حاشيه‌اى مشخص و بدون سطح مايع.


۵. خونريزى‌هاى زير اپى‌تليوم رنگدانه‌اي: تيره و بزرگ هستند لذا بايد آنها را از ملانوم و همانژيوم مشيميه تمايز داد.


۶. خونريزى‌هاى داراى مرکز سفيد (لکه‌هاى رات؛ Roth's Spots): اين خونريزى‌هاى سطحى پاتوگنومونيک هيچ بيمارى نيستند ولى در موارد زير رخ مى‌دهند: الف. انفارکتوس شبکيه (Cotton Wool) همراه با خونريزى اطراف آن؛ ب. خونريزى همراه خروج لکوسيت‌ها از رگ (لوسمي)؛ ج. خونريزى شبکيه همراه با پاک شدن از مرکز.

ايسکمى حاد چشم

انفارکتوس ديسک بينائى (نوروپاتى ايسکميک اپتيک)

اختلال خونرسانى مشيميه‌اى به‌ ديسک اپتيک باعث کاهش ناگهانى ديد مى‌شود که معمولاً با نقص ارتفاعى (Altitudinal) ميدان ديد (در قسمت‌هاى تحتانى ميدان بيشتر از قسمت‌هاى فوقاني)، تورم و رنگ پريدگى ديسک و اتساع مويرگ‌هاى شبکيه‌اى روى سطح ديسک همراه است. اثبات آن با آنژيوگرافى فلورسئين است. علت اين حالت اغلب آرتريت ژآنت سل (آرتريت تمپورال) در سنين بالا و هيپرتانسيون و آرتريواسکلروز در سنين متوسط مى‌باشد. ديسک‌هاى کوچک مستعد انفارکتوس هستند.

انفارکتوس مشيميه

اين انفارکتوس معمولاً به‌صورت نواحى رنگ پريده کوچک در منطقه استوائى چشم بوده که با برطرف شدن آن، به‌دليل نکروز اپيت‌تليوم پيگمانته، نواحى پيگمانته لکه‌لکه‌اى (لکه‌هاى الشنيگ؛ Elschnig's Spots) بر جاى مى‌گذارد.

انفارکتوس شبکيه

ظاهر فوندوسکوپى آن به‌ اندازهٔ رگ مسدود شده، مدت انسداد و سير زمانى آن بستگى دارد. انسداد شريانچه‌هاى بزرگ باعث تورم و رنگ‌پريدگى تمام، نيمه يا بخشى از شبکيه مى‌شود و انسداد شريانچه‌هاى کوچک باعث ظاهر پاتوگنومونيکى به‌نام لکه پنبه‌اى (Cotton Wool) مى‌شود که يک ناحيه کم‌رنگ متورم، کمى برجسته و معمولاً به اندازه يک‌چهارم تا يک‌دوم ديسک مى‌باشد. در بافت‌شناسى اين ناحيه اتساع نرون‌ها همراه با اجسام Cytoid ديده مى‌شود. لکه‌هاى پنبه‌اى صرف‌نظر از علت (SLE، پانکراتيت، ايدز) طى ۶ هفته برطرف مى‌شوند.

ايسکمى گذراى شبکيه (آماروزيس فوگاکس)

مشخصه اين حالت حملات گذراى فقدان ديد در يک چشم براى ۱۰-۵ دقيقه مى‌باشد. بيماران اغلب ذکر مى‌کنند که پرده‌اى از بالا يا کنار بر روى چشم آنها کشيده شده و ظرف چند ثانيه يا چند دقيقه به‌طور کامل رفع شده است. پارستزى هم‌ُمان در اندام‌هاى سمت مقابل، اختلال را به شريان کاروتيد منسوب مى‌کند. در اين بيماران بايد کاروتيد از نظر بروئى سيستولى سمع شود و فوندوس از نظر امبولى مشاهده گردد. شايعترين علت آماروزيس فوگاکس آمبولى شبکيه‌اى است که سه نوع اصلى دارد:


الف. آمبولى کلسترول: آمبولى‌هاى کلسترول (پلاک‌هاى Hollenhorst) معمولاً از پلاک آتروماتو شريان کاروتيد منشاء گرفته و حاوى کلسترول و فيبرين مى‌باشند. آنها در محل دو شاخه شدن شريانچه‌هاى شبکيه گير مى‌کنند، نور را منعکس مى‌کنند و ممکن است بزرگ‌تر از رگى که در آن هستند به‌نظر آيند.


ب. آمبولى‌هاى کلسيفيه، از دريچه‌هاى قلب منشاء مى‌گيرند. سفت و کلسيفيه هستند و در بيماران جوان‌تر (مبتلا به بيمارى قلبي) ديده مى‌شوند.


ج. آمبولى‌هاى پلاکت - فيبرين: احتمالاً مسئول اکثر موارد آماروزيس فوگاکس هستند. اين آمبولى‌ها معمولاً در حين عبور از گردش شبکيه‌اى مى‌شکنند، لذا به‌ندرت ديده مى‌شوند. گاهى باعث انفارکتوس مى‌شوند. منشاء آنها قلب يا عروق بزرگ است و مى‌توان با داروهاى ضدٌ پلاکتى نظير آسپرين توليد آنها را کاهش داد. آمبولى‌هاى شبکيه بيشتر از بيمارى شريان کاروتيد ناشى مى‌شود. در هر بيمار مبتلا به آمبولى شبکيه با سن کمتر از ۴۰ سال يا شرح حال بيمارى قلبي، بررسى قلبى (کشف فيبريلاسيون دهليزي، پرولاپس دريچه ميترال يا اندوکارديت عفونى تحت حاد) و با سن بالاتر، بررسى کاروتيد لازم است. ساير علل آماروزيس فوگاکس در جدول (علل آماروزيس فوگاکس) آمده است.

جدول علل آماروزيس فوگاکس

Cholesterol emboli   Retinal emboli  
Calcific emboli
Platelet-fibrin emboli
Carotid artery stenosis   Arterial disease  
Carotid artery ulceration
Bifurcation
Carotd siphon
(Dysthythmias (eg, atrial fibrillation   Cardiac disease  
(Valvulart disease (eg, mitral leaflet prolapse
Left ventricular aneurysm or mural therombus secondary to myaocardial infarcation
Anemia   Hematologic desease  
Polycythemia
Macroglobulinemia
Sickle cell disease
Mechanical compression of verfebral or carotid arteries   Other  
Hypertensive episode
Hypotensive episode
Druge
(Spontaneous (eg, dilabeted mellitus, Addison's disease
Arteritis
Retinal or choloidal migraine
Rasied intraocular pressure

هيپرتانسيون داخل جمجمه‌اى ايديوپاتيک يا خوش‌خيم

هيپرتانسيون داخل جمجمه‌اى ايديوپاتيک يا خوش‌خيم (پسودوتومور سربري)، در اين بيمارى که فشار داخل جمجمه بالا است ولى بررسى‌هاى راديولوژيک طبيعى است فرد با سردرد، وزوز گوش، سرگيجه، تارى ديد و / يا دوبينى مراجعه مى‌کند. علت افزايش فشار داخل جمجمه معلو نيست (شايد اختلال تخليه CSF به سيستم وريدي) ولى همراه حالات زير رخ مى‌دهد: ۱. مصرف داروهائى نظير ضدٌ باردارى‌هاى خوراکي، ناليديکسيک اسيد، تتراسيکلين‌ها، سولفوناميدها، ويتامين A، استروئيد درمانى طولانى يا قطع مصرف استروئيد در کودکان؛ ۲. اختلالات اندوکرين؛ ۳. ديکسرازى‌هاى خونى و ۴. ايديوپاتيک (زنان جوان و چاق با اختلال قاعدگي).


اين بيمارى در مردان نادر است. در مراحل اوليه ميدان ديد طبيعى است (مگر افزايش لکه کور ناشى از پاپيل ادما) و در مراحل پيشرفته ميدان ديد کوچک مى‌شود. فشار CSF بالا است. بدون درمان ۵۰% دچار آتروفى اپتيک مى‌شوند. درمان با هدف کاهش فشار CSF و جلوگيرى از آتروفى اپتيک شامل محدوديت‌هاى غذائي، LP مکرر، ديورتيک، دکومپرشن غلاف عصب اپتيک و شانت CSF مى‌باشد.