بيمارى گريوز

به هيپروئيدى اتوايميون گريوز مى‌گويند. به مواردى که علائم چشمى گريوز وجود دارد ولى هيپرتيروئيدى وجود ندارد، بيمارى گريوز چشمى مى‌گويند و به مواردى که ميکسدم جلوى تيبيا و کلابينگ انگشتان همراه علائم چشمى اين بيمارى را مى‌توان برحسب شدت از صفر تا ۶ طبقه‌بندى کرد (NOSPECS) که در جدول (طبقه‌بندى گريوز چشمى) آمده است.

جدول طبقه‌بندى گريوز چشمى

Signs Class
No Signs or Symptoms 0
Only signs, which include upper lid retraction, with or without lid lag, or proptosis to 22 mm. No Symptoms. 1
Soft tissue involvement 2
Proptosis > 22 mm 3
Extaocular muscle involvement corneal involvement 4
loss due to optic nerve involvement sight 6


رتراکسيون پلک مى‌تواند يک‌طرفه يا دوطرفه، در هر يک از دو پلک و همراه با اختلال در بلند کردن پلک‌ها باشد. رتراکسيون پلک تقريباً پاتوگنومونيک بيمارى تيروئيد است (به‌خصوص در همراهى بااگزوفتالمي). بيمارى گريوز شايعترين علت پروپتوز يک‌طرفه يا دوطرفه در بزرگسالان مى‌باشد که فرم شديد آن در ۵% موارد گريوز رخ مى‌دهد. اغلب با ميوپاتى محدودکننده به‌ويژه در رکتوس تحتانى همراه است. درگيرى رکتوس تحتانى باعث محدوديت حرکت چشم به بالا و دوبينى در نگاه به بالا مى‌شود. علت اصلى رتراکسيون، پلاک به‌نظر تحريک بيش از حد سمپاتيک است. علل احتمالى ديگر رتراکسيون پلک ارتشاح در عضله بالابرنده پلک يا رکتوس تحتانى (رتراکسيون پلک در نگاه به بالا به‌علت انقباض عضله بالابرنده پلک) مى‌باشد. اگزوفتالمى مى‌تواند خفيف (20mm) يا شديد (≥28mm) باشد (اگزوفتالموترى هرتل).


اگزوفتالمى معمولاً در دو چشم غير قرينه و گاهى يک‌طرفه است. در معاينه تعيين مقاومت کره چشم در عقب رفتن با فشار دست داراى اهميت است. علت اگزوفتالمى بيش از همه افزايش حجم عضلات خارجى چشم است که تمايز ان از تومور کاسه چشم به‌کمک CT اسکن مى‌باشد. گاه ضخيم‌شدگى عضلات محدود به عضلات خاصى است (رکتوس داخلى يا تحتاني). افتالموپلژى گريوز معمولاً افراد مسن را درگير مى‌کند و مى‌تواند غير قرينه باشد. شايع‌ترين يافته افتالموپلژيک محدوديت حرکت به بالا است که از چسبندگى عضله رکتوس تحتانى به مايل تحتانى و ميوپاتى محدودکننده رکتوس تحتانى ناشى مى‌شود. تأييد آن با افزايش فشار داخل چشم در هنگام نگاه به بالا است. اغلب در همه حرکات چشم محدوديت خفيفى وجود دارد که در مراحل پيشرفته باعث دوبينى در همه زواياى ديد و افزايش فشار داخل چشم حتى در وضعيت اوليه نگاه مى‌شود. دوبينى حاصل به‌صورت خودبه‌خودي، با تجويز کورتيکواستروئيد يا اگر ۱۲-۶ ماه باقى ماند با جراحى بر روى عضلات، رفع مى‌شود.


علت بزرگ شدن عضلات، تجمع موکوپلى ساکاريد و به‌دنبال آن آب در عضلات است که شايد ناشى از اتصال کمپلکس ايمنى (تيروگلوبين - آنتى‌تيروگلوبين) به عضلات ياافزايش چربى کاهس چشم (ناشى از ماده مولد اگزوفتالمي) باشد. افزايش فشار داخل کاسه چشم با فشار بر کرهٔ چشم و عصباپتيک باعث ايجاد خطوطى بر شبکيه و مشيميه، تورم ديسک، مارکوس گان مثبت، کاهش حدت بينائي، اختلال ديد رنگ، آتروفى ديسک، نوروپاتى ايسکميک عصب اپتيک و کورى مى‌شود که اغلب اين موارد همراه پروپتوز شديد نيست. اگزوفتالمى شديد مى‌تواند با در معرض قرار دادن قرنيه باعث کراتوکنژونکتيويت (به‌ويژه در ليمبوس فوقاني) و زخم قرنيه شود.


هدف درمان افتالموپاتى گريوز در ابتدا حفاظت از قرنيه است. پايه درمان طبي، کنترل هيپرتيروئيديسم حضور يوتيروئيدى يا هيپوتيروئيدى نيز باشد. کاهش بينائي، ادم ديسک و زخم قرنيه درمان فورى با دوزهاى بالاى کورتيکوئيداستروئيد (۱۰۰-۶۰ mg پردنيزون در روز) را مى‌طلبد. پلاسمافرز مفيد است به‌شرطى که همراه سرکوب ايمنى باشد. در مصرف آزاتيوپرين مى‌توان دوز نگهدارنده کورتون را کاهش داد. مى‌توان جهت رفع نياز به جراحى يا بعد از جراحي، راديوتراپى کاسه چشم انجام داد. مى‌توان دکومپرشن کاسه چشم را با برداشتن ديواره‌هاى تحتانى و داخل و بعضاً خارجي کاسه چشم انجام داد. مى‌توان دکومپرشن آپکس کاسه چشم ضرورى است. دکومپرشن به‌طور روتين براى مقاصد کاستميک انجام نمى‌شود. گاه جراحى اصلاحى رتراکسيون پلک لازم مى‌شود چرا که در کراتيت تماسى و مسائل کاسمتيک، رتراکسيون پلک بيشتر از پروپتوز را مخفى کند. پس از تثبيت ميوپاتى گاهى جراحى جهت رفع استرابيسم لازم مى‌شود.

هيپوتيروئيدى

به‌ندرت علائم چشمى دارد. ممکن است اين علائم همان علائم افتالموپاتى تيروئيدى باشد. احتمال علائم چشمى در هيپرتيروئيدى‌هائى که بعداً هيپوتيروئيد شده‌اند بيشتر است.

هيپوپاراتيروئيدى

در بيماران جوان مبتلا به کاتاراکت بايد به فکر اين بيمارى بود. تظاهرات چشمى آن بلفارواسپاسم، انقباضات سريع چشم‌ها و کدورت‌هاى کوچک مجزاء و نقطه‌اى در قشر عدسى مى‌باشد که ممکن است در نهايت خارج کردن عدسى لازم شود. درمان با نمک‌هاى کلسيم، کلسيفرول و دى‌هيدروتاکيسفرول، جلوى پيشرفت کدورت عدسى را مى‌گيرد، ولى بر کدورت‌هاى قبلى اثرى ندارد.