انتشار جغرافيائى

- وضعيت جهانى و منطقه‌اى بيمارى:

بروز اختلال‌هاى ناشى‌از کمبود يُد، بويژه گواتر بومى و کرتينيسم در مناطق کوهستانى از سال‌ها پيش گزارش شده است. زيرا طى قرن‌ها در اثر ريزش باران و برف، يُد موجود در خاک شسته شده، کمبود يُد خاک در بسيارى از نواحى ايجاد مى‌شود. واژه کِرِتن (Cretin) در سال ۱۷۵۴ در دائرەالمعارف ديده‌ور چنين تعريف شده است: ”يک کودک که کَر و عقب‌افتاده است و گواتر وى تا آرنج امتداد دارد.“ کم‌کارى تيروئيد به ‌همراه کُرتينيسم با توصيف کورلينگ در سال ۱۸۵۰ مطرح شد: ”در کشورهائى که کرتينيسم شايع است، از مدت‌ها پيش فرض شده است که بين اختلال مغزى و بزرگى تيروئيد ارتباط وجود دارد.“ مقالهٔ مک‌کاريسون در سال ۱۹۰۸ در ”لانست“ اولين نوشتار مهم پزشکى است که گواتر و کرتينيسم نواحى شمال پاکستان را به‌طور جامع بررسى کرده است.


امروزه به ‌نظر مى‌رسد بيش از هشتصد ميليون تا يک ميليارد نفر از ساکنان دنيا در مناطقى زندگى مى‌کنند که آب و خاک يُد کافى ندارد و لذا در معرض ابتلاء به عوارض ناشى از کمبود يُد هستند. کشورهاى پيشرفته بيش از نيم‌قرن پيش با استفاده از نمک يُددار و افزودن يُد به محصولات غذائي، گواتر و اختلال‌هاى ناشى از کمبود يُد را پيشگيرى کرده‌اند و شيوع گواتر در بيشتر اين ممالک به کمتر از ۵% کاهش يافته است. در ساير نقاط دنيا، بخصوص کشورهاى آسيائي، آفريقائى و آمريکاى جنوبي، اختلال‌هاى ناشى از کمبود يُد بسيار شايع است و حتى در بسيارى از کشورهاى اروپائى نيز کمبودهاى خفيف يا متوسط گزارش شده است. بزرگترين منطقهٔ کمبود يُد در دنيا (کمربند گواتر) در هندوستان است که بيش از ۱،۷۰۰ کيلومتر از مناطق کوهستانى دامنه هيماليا را دربرمى‌گيرد. بسيارى از کشورهائى که در منطقه مديترانه‌شرقى و خاورميانه قرار دارند نيز در زمرهٔ مناطقى هستند که کمبود يُد دارند.


- وضعيت بيمارى در ايران:

اولين مطالعه منتشرشده در مورد شيوع گواتر در ايران مربوط به تحقيقات انستيتو علم تغذيه و صنايع غذائى ايران است که در سال ۱۳۴۸ توسط دکتر امامى و همکاران وى منتشر شد. در اين گزارش کمبود يُد و گواتر در مناطق مختلف ايران، ازجمله در دامنه رشته‌کوه‌هاى البرز و زاگرس ذکر شده است. درجه‌بندى گواتر در مقاله به‌کلى مشخص نيست و با تقسيم‌بندى جديد سازمان جهانى بهداشت هماهنگ نيست. به هر صورت شيوع گواتر در شيراز ۱۳%، اهواز ۱۸%، مشهد ۱۵%، دزفول ۳۲%، تهران ۵/۱۷%، در مردان شهريار ۲۹% و در زنان شهريار ۵۱% گزارش شده است و در بيشتر مناطقى که بررسى شده بودند، ميزان يُد در آب کاهش داشت.


در سال ۱۳۶۲، در پى يک وقفه ۱۵ ساله، دکتر عزيزى و همکاران وى در گروه تحقيقات بيمارى‌هاى غدد درون‌ريز دانشگاه شهيد بهشتى و انستيتو علوم تغذيه و صنايع غذائى ايران، بررسى مجددى را در منطقه شهريار واقع در ۳۵ کيلومترى جنوب غربى تهران و با جمعيتى برابر ۱۸۰،۰۰۰ نفر انجام دادند. ۵۴% مردان و ۶۶% زنان گواتر داشتند و از ۷،۰۶۱ دانش‌آموز، ۷۴% دختران و ۷۳% پسران به گواتر مبتلا بودند و شيوع گواتر قابل رؤيت (درجه ۲ به بالا) به‌ترتيب ۱۷% و ۹% بود. شيوع و شدت گواتر با کاهش ميزان يُد در آب کشاورزي، آب مصرفى و يُد ادرار اهالى و نيز با ميزان پروتئين و ويتامين A دريافتى مطابقت مى‌کرد.


بررسى بعدى دکتر عزيزى و همکاران وى در ۱،۴۱۴ دانش‌آموز دختر و پسر در شرق نشان داد که ۸۸% دختران و ۵/۷۱% پسران مبتلا به گواتر بودند و در ۳۰% دختران و ۵/۱۷% پسران، گواتر قابل مشاهده بود. مقدار يُد ادرار در اين بررسى پائين بود. بررسى ديگر اين گروه در شهرستان ياسوج و بخش سى‌سخت استان کهکيلويه و بويراحمد نشان داد که شيوع گواتر در زنان ۹۵% و در مردان ۸۷% بود و در زنان، گواتر قابل رؤيت بيشترين شيوع را داشت. در تمام بررسى‌هاى انجام‌شده، باوجود شيوع گواتر در مناطق مورد بررسى و کاهش يُد ادرار، غلظت هورمون‌هاى تيروئيد و TSH در حد طبيعى بودند.


مطالعه‌هاى پژوهندگان در استان‌هاى ديگر کشور شامل بررسى دکتر رجبيان و همکاران در خراسان، مطالعه‌هاى منتشر نشده دکتر عمرانى و همکاران وى در فارس، دکتر زاهدى اصل و همکاران ايشان در خوزستان و دکتر امامى و دکتر امينى در اصفهان نشان داده‌اند که شيوع گواتر در اين مناطق در حد بومى (آندميک) و فرابومى (هيپرآندميک) بوده، بيشتر از ميزانى است که ۲۳ سال پيش گزارش شده است. بررسى گواتر در نيشابور نشان داد که بزرگى تيروئيد در ۶۰% کودکان مدارس ديده مى‌شود و ۵/۲% دانش‌آموزان، داراى گواتر قابل رؤيت هستند.


مطالعه‌هاى دانشگاه علوم ‌پزشکى شهيد بهشتى در روستاهاى شمال غربى تهران، اختلال‌هاى ناشى از کمبود يُد همراه با کم‌کارى تيروئيد، تأخير در رشد جسمى و رواني، يافته‌هاى عصب‌شناختى و پرتوشناختى غيرطبيعى در کودکان مدرسه‌هاى اين روستاها را گزارش کرده است. قد ۷۰% دختران و ۵۴% پسران مطابق سن آنان سه درصد زير استاندارد بود. در بيش از ۹۰% دانش‌آموزان، گواتر قابل رؤيت وجود داشت. در بيشتر دانش‌آموزان، غلظت TSH سرم افزايش يافته، نشانگر کاهش فعاليت تيروئيد بود. در بيش از يک‌سوم دانش‌آموزان غلظت T4 سرم نيز از حد طبيعى پائين‌تر بود.


مطالعه شيوع گواتر در کشور:

در سال ۱۳۶۸ به‌همت دانشگاه علوم پزشکى شهيد بهشتى و با موافقت وزير بهداشت، درمان و آموزش پزشکي، کميته کشورى مبارزه با عوارض ناشى از کمبود يُد در اداره کل مبارزه با بيمارى‌هاى کشور، اظهارنظر نمود که در طول ساليانى که بدون هيچ حرکت مؤثر درجهت حل مشکل گذشته است، به‌ احتمال زياد گواتر رشد فزاينده‌اى داشته، احتمال وجود عوارض شديدتر ناشى از کمبود يُد، بخصوص در مناطق کوهستانى کشور، بسيار نگران‌کننده است. کميتهٔ کشورى با همکارى مسؤولان استان‌ها بررسى سريع (Rapid Survey) گواتر را در سال ۱۳۶۸ انجام داد. بررسى در مناطق کوهستانى هر استان در مرکز استان و يک روستا انجام شد. بررسى در استان‌هاى خراسان و مازندران در يکى از شهرهاى بزرگ به جاى مرکز استان و در استان اصفهان، در چهار شهر آن استان انجام شد. مدارس شهرها به‌طور تصادفى انتخاب شدند و در روستاها تمام دانش‌آموزان مورد بررسى قرار گرفتند. کوشش شد که از هريک از ۱۲ کلاس مدارس ابتدائي، راهنمائى و متوسط، در هر شهر يا روستا، ۱۰۰ پسر و ۱۰۰ دختر بررسى شوند. با اين حال، در بعضى از مناطق، تعداد کمتر يا بيشترى مورد مطالعه قرارگرفتند. کمترين تعداد دانش‌آموزان بررسى‌شده در يک روستا ۸۱۴ نفر و در يک مرکز شهر ۴،۲۴۰ نفر بود و به‌تقريب ۵۰ هزار دانش‌آموز در همه استان‌ها معاينه شدند.


همان‌گونه که در جدول زیر آمده است، مى‌توان مرکز استان‌هاى کشور را برحسب شدت شيوع گواتر به پنج گروه تقسيم کرد. مراکز استان‌هائى که شيوع گواتر در بيشترين حد است، عبارتند از: اصفهان، چهارمحال و بختياري، ايلام، گيلان، يزد، لرستان، کرمانشاه و تهران و کمترين شيوع گواتر در مراکز استان‌هاى همدان، خوزستان، آذربايجان غربى و هرمزگان است.

جدول شدت گواتر (1b به بالا) در مرکز ۲۴ استان در سال ۱۳۶۸

شيوع گواتر (درصد) استان‌ها
۷۰ اصفهان، چهارمحال و بختياري، ايلام، گيلان، يزد و لرستان
۵۰ تا ۶۰ کرمانشاه و تهران
۴۰ تا ۵۰ فارس، زنجان، کرمان، کهکيلويه و بويراحمد
۲۰ تا ۳۰ آذربايجان شرقي، بوشهر، خراسان، کردستان، مازندران، مرکزي، سمنان، سيستان و بلوچستان، همدان، خوزستان، آذربايجان غربى و هرمزگان
۲۰ همدان، خوزستان، آذربایجان غربی و هرمزگان


بررسى سريع کشورى اگرچه وضعيت کلى گواتر در مملکت را مشخص نموده است، ولى نمى‌تواند نشان‌گر شيوع گواتر در شهرها و روستاهاى هر استان باشد. زيرا عوارض مربوط به کمبود يُد ازجمله شيوع گواتر در هر استان، در شهرها و روستاهاى مختلف بسيار متفاوت است. چه‌بسا در يک استان بتوان مناطق با شيوع شديد گواتر را در مناطقى با شيوع متوسط يا خفيف مشاهده کرد. به‌ عنوان مثال مى‌توان استان‌هاى همدان و خوزستان را ذکر کرد که مطالعه در مراکز اين دو استان، شيوع بالاى گواتر را گزارش نکرده است. حال آنکه بررسى‌هاى منتشر نشده در برخى از شهرها و روستاهاى اين دو استان، مانند دزفول و مسجد سليمان در استان خوزستان و نهاوند در استان همدان، شيوع بالاى گواتر را تخمين مى‌زند. در شهر تهران نيز که شيوع گواتر در بررسى کشورى حدود ۵۰% گزارش شده، در مطالعه‌هاى قبلى شيوع بالاترى مشاهده شد که مى‌تواند ناشى از تفاوت بين بررسى‌کنندگان باشد. همچنين در اين استان، شيوع گواتر در بعضى از روستاهاى نزديک تهران بالاتر و حدود صددرصد بوده است.