روند زمانى

هپاتيت A در تمام فصول سال ديده مى‌شود، ولى در اواخر پائيز و اوايل زمستان از شيوع بيشترى برخوردار است. هرچند در مناطق گرمسيري، الگوى فصلى واضحى وجود ندارد. شايان ذکر است که پيش از اين در بعضى از کشورهاى پيشرفته با شرايط اقليمى معتدله، مانند ژاپن، آمريکا و دانمارک، موج شيوع بيمارى هر ۵ تا ۱۰ سال به ‌اوج مى‌رسيده است.


ازطرفى روند زمانى خاصى براى هپاتيت D،C،B و G ذکر نشده است و با هيچ‌يک از فصول سال نيز ارتباط خاصى نداشته است و در هر زمانى ممکن است عارض شوند.


در مورد همه‌گيرى هپاتيت E از سال ۱۹۵۵ که همه‌گيرى وسيعى در هندوستان رخ داده است تاکنون نظم خاصى که حاکى از دوره‌اى بودن روند بيمارى طى همه‌گيرى‌هاى بعدى باشد، به‌اثبات نرسيده است، ولى همه‌گيرى‌هاى ثبت‌شده به‌ طور معمول در فصل بارندگى يا بعد از به‌راه افتادن سيل، بوقوع پيوسته و همه‌گيرى بيمارى در ايران (کرمانشاه و فريدون‌شهر اصفهان) نيز در اواخر زمستان ۱۳۶۹ حادث گرديده است.

منابع و مخازن، نحوهٔ انتقال بيمارى و دورهٔ قابليت سرايت

هپاتيت A: از آنجا که هپاتيت A هرگز مزمن نمى‌شود و حامل مزمن نيز ايجاد نمى‌کند و از طرفى به‌ طور معمول ميزبان اصلى آن انسان‌ها هستند، مخزن بيمارى نيز انسان‌ها و بخصوص افراد بدون علامت بالينى و بيمارانى که در مرحلهٔ قبل از بروز علايم بالينى قرار دارند، مى‌باشند. البته شامپانزه، و بعضى از نخستى‌هاى ديگر نيز بندرت مخزن عفونت واقع مى‌شوند. راه‌هاى انتقال بيمارى عبارت است از:


۱. آب آلوده


۲. غذا و شير آلوده


۳. صدف خوراکى (در روستاهاى ايران: بچه‌ماهى خام)


۴. تماس خيلى نزديک با بيماران، بخصوص در اواخر دورۀ کمون و قبل از بروز علايم يا با مبتلايان بدون علايم بالينى واضح (انتقال از اين طريق خيلى نادر است)


۵. از طريق تماس جنسى (در افراد همجنس‌باز، شيوع HAAb مثبت بسيار بيشتر است)


۶. انتقال از طريق خون که اگر هم صورت بگيرد بسيار نادر مى‌باشد. (تاکنون انقال از مادر به جنين يا در موقع زايمان گزارش نشده است)


ويروس به ‌طور معمول حدود ۲ تا ۴ هفته از طريق مدفوع دفع مى‌گردد، ولى بندرت اين دوره ممکن است به ۴۰ هفته نيز برسد.


هپاتيت B: انسان مخزن هپاتيت B است. شامپانزه‌ها نيز نسبت به اين ويروس حساس هستند، اما تاکنون هيچ حيوانى در طبيعت به‌ عنوان مخزن، شناسائى نگرديده است. هپادنا ويروس‌هاى مشابه را در خروس‌هاى جنگلى (Woodchucks)، اردک‌ها و حيوان‌هاى ديگر، شناسائى کرده‌اند، اما هيچ‌کدام از اين ويروس‌ها در انسان موجب بيمارى نمى‌شود.


بررسى نخستى‌هاى غيرانسان، مانند شامپانزه، ژيبون، اورانگ‌اوتان، ميمون‌هاى سبز آفريقائى و برخى ديگر از ميمون‌هاى دنياى قديم و جديدى که در اسارت انسان به ‌سر مى‌برده‌اند، وجود عفونت ناشى از ويروس هپاتيت B را در اين حيوان‌ها به ‌اثبات رسانده است، ولى مشخص نشده است که عفونت مورد بحث، در زندگى آزاد و طبيعى آنها حاصل شده يا در رابطه با اسارت و طى تماس با انسان. علاوه بر اينها عفونت تجربى در شامپانزه‌ ايجاد شده و علايمى مانند هپاتيت انسانى بروز نموده است، ولى همان‌طور که پيش از اين نيز ذکر شد، نقش مخزنى اين موجودها در طبيعت و اينکه آيا دخالتى در دوام و بقاء ويروس در خارج از بدن انسان‌هاى حامل و بيمار، دارند يا خير مشخص نشده است.


اگرچه خون و فرآورده‌هاى آن، شناخته‌شده‌ترين منابع ويروس مى‌باشند، ولى ويروس را در مدفوع، ادرار، صفرا، عراق، اشک، بزاق، مني، شير، ترشح‌هاى واژن، مايع نخاعي، مايع مفصلى و خون بندناف نيز مى‌توان يافت. در مطالعه‌هاى تجربي، درعمل تنها سرم، بزاق و منى بيمارى‌زا واقع شده است. مهم‌ترين راه‌هاى انتقال هپاتيتB عبارت است از:


۱. تزريق‌ها (شايع‌ترين راه انتقال)

۲. دستگاه گوارش (خوردن تعداد زيادى ويروس)

۳. مقاربت

۴. جفت

۵. تماس بسيار نزديک (مانند تماس مادر و نوزاد)

۶. گازگرفتن (به ‌علت وجود ويروس عفونت‌زا در بزاق مبتلايان به هپاتيت B، گزارشى هم در اين مورد ارائه گرديده است.)


هپاتيت C: انسان، مخزن ويروس C مى‌باشد، ولى انتقال تجربى به شامپانزه نيز امکان‌پذير است. اين بيمارى از يک يا چند هفته قبل از شروع اولين علايم، تا مرحلهٔ حاد و طى دورهٔ مزمن، مسرى است و از طرفى حساسيت نسبت به آن عموميت دارد و ميزان ايمنى بعد از ابتلاء مشخص نمى‌باشد. همچنين حمله‌هاى مکرر هپاتيت C نيز گزارش شده است، ولى معلوم نيست حمله‌هاى بعدي، مربوط به همان ويروس و باقى ‌ماندن آن در بدن بوده يا به ‌وسيله ويروس‌هاى ديگرى ايجاد شده است.


همان‌طور که پيش از اين نيز اشاره شد، هپاتيت C شايع‌ترين هپاتيت از راه انتقال خون است و به ‌تقريب از هر يک‌هزار نفرى که خون دريافت مى‌نمايند، حدود ۵ تا ۱۰ نفر دچار اين بيمارى مى‌شوند. اين ويروس از طريق خون کامل، Packed cell، پلاکت، و بخصوص فاکتورهاى انعقادى انتقال مى‌يابد.


هپاتيت C مانند هپاتيت B از طريق تلقيح ويروس به بدن به ‌وسيله سرسوزن و سرنگ آلوده، بخصوص در بين معتادان تزريقى منتقل مى‌شود و در تماس‌يافتگان خانوادگى با افرادى که از قبل مبتلا بوده‌اند نيز، به‌ اثبات رسيده است.


شواهد اپيدميولوژي، حاکى از آن است که ويروس هپاتيت C ازطريق تماس جنسى نيز منتقل مى‌شود و علاوه بر شيوع روزافزون هپاتيت C حاد در بين مردان همجنس‌باز و افراد ناهمجنس‌خواه واجد شرکاء جنسى متعدد، از طريق بررسى‌هاى سرولوژى در يکى از درمانگاه‌هاى بيمارى‌هاى آميزشى نيز اين موضوع به‌ اثبات رسيده است. به‌ طورى که طى بررسى سرم ۱۰۴۶ نفر از مراجعه‌کنندگان به اين درمانگاه، ميزان مثبت‌بودن پادتن ضد ويروس C در سرم افراد همجنس‌باز، نسبت به افراد ناهمجنس‌خواه، حدود ۷ برابر بيشتر بوده و ارتباط معنى‌دارى هم بين ميزان موارد مثبت از نظر پادتن ضدويروس هپاتيت C و پادتن ضد HIV وجود داشته است. اين بيمارى از طريق پيوند عضو نيز منتقل مى‌شود و در زمينهٔ ايدز نيز افزوده مى‌گردد. از طرفى در تمامى موارد سرکوب سيستم ايمني، ممکن است پادتن anti-HCV در حد قابل کشفى افزايش نيابد و عفونت حاصله تشخيص داده نشود، مگر با توسل به آزمون HCV RNA.


ساير شيوه‌ها از جمله آنهائى که در ارتباط با رفتارهاى اجتماعي، سنتى و عادت‌ها مى‌باشد و از طريق پوست رخ مى‌دهد، از جمله سوراخ کردن گوش يا بيني، ختنه و خالکوبى نيز ممکن است مهم باشند.


به ‌عقيدهٔ برخى از پژوهشگران، با وجود حساس بودن شامپانزه و چند گونهٔ ديگر از ميمون‌ها و حتى خوک اهلي، نسبت به عفونت ناشى از ويروس هپاتيت E، به‌نظر نمى‌رسد اين حيوان‌ها نقشى در انتقال طبيعى ويروس، ايفاء نمايند و انسان در واقع به ‌عنوان تنها مخزن طبيعى شناخته‌شدهٔ ويروس هپاتيت E مطرح مى‌باشد. از طرفى اپيدميولوژى اين نوع هپاتيت، حاکى از آن است که منبع عفونت را مدفوع انسان يا حيوان‌ها تشکيل مى‌دهد و افزايش ميزان حملهٔ بيمارى دربين گروه‌هائى که از وضعيت اقتصادى - اجتماعى بهترى برخوردارند، حکايت از آن مى‌کند که ويروس در فواصل بين اپيدمى‌ها در بين مردم درچرخش است و احتمال دارد که در سنين پايين با ايجاد عفونت، منجر به بروز ايمنى بلندمدتى گردد. در صورتى که اين مطلب صحيح باشد، انتظار مى‌رود در فواصل بين اپيدمى‌ها موارد تک‌گير هپاتيت E دربين افراد جامعه يافت شود که آن هم در مناطق مختلف و بخصوص در هندوستان يافت مى‌گردد. ازطرفى ظهور متناوب اين بيمارى از يک طرف و نادر بودن انتقال فرد به فرد آن از طرف ديگر اين تصور را به وجود آورده است که شايد ويروس عامل هپاتيت E نوعى زئونوز باشد و بنابراين، طى يکى از همه‌گيرى‌هاى بيمارى حدود ۲۳ گونه از جوندگان منطقه را تا شعاع يک‌کيلومترى روستاى آلوده مورد بررسى قرارداده، در ۵ گونه از آنها ويرمى ناشى از ويروس هپاتيت E را به‌اثبات رساندند.


به‌ طور کلى از آنجا که آزمون سرولوژى اختصاصي، جهت تشخيص هپاتيت E در دست نبوده است، اطلاع چندانى در مورد اکولوژى آن و احتمال وجود ميزبان‌هاى واسط وجود ندارد، ولى وقوع اپيدمى‌هائى از بيمارى در اردوگاه‌هاى آوارگان که انسان و حيوان‌ها در کنار هم زندگى مى‌کردند و سطح بهداشت درحد پائينى قرار داشته است، اين تصور را بوجود آورده است که احتمال دارد ويروس، داراى مخزنى در طبيعت باشد.


دورهٔ قابليت سرايت بيمارى مشخص نيست، ولى ممکن است مانند هپاتيت A باشد.