بقاء و انتشار ويروس آنفلوانزا در انسان

هيچ مدرکى دال بر پايدارى يا نهفته‌شدن ويروس آنفلوانزا وجود ندارد. انتقال ويروس در طى دورهٔ حاد از شخصى به شخص ديگر باعث بقاء ويروس در جامعه مى‌شود و در جوامع بسته، ورود يک فرد آلوده منجر به اپيدمى انفجارى مى‌گردد. حداقل جمعيت لازم براى نگهدارى ويرروس در دوره‌هاى غيراپيدميک، نامشخص است و در مقياس جهانى ويروس آنفلوانزا در بيشتر ماه‌هاى سال جدا مى‌شود.


الگوى اپيدميولوژيک سه تيپ آنفلوانزا، متفاوت است. تيپ A بصورت پاندمى و اپيدمي، تيپ B بصورت اپيدمى و تيپ C بيشتر به صورت غيراپيدميک و بمثابه بيمارى تنفسى خفيف بروز مى‌نمايد. شيوع آنفلوانزا مانند ساير عفونت‌هاى تنفسى بصورت فصلى است و غير از مناطق گرمسير، اين بيمارى در سردترين ماه‌هاى سال ديده مى‌شود و در واقع اصطلاح آنفلوانزا (Influenza) منعکس‌کنندهٔ تأثير (Influence) فصل است.


در نيم‌کُره شمالى و مناطق معتدله، آنفلوانزا بيشتر در ماه‌هاى نوامبر تا آوريل و در نيم‌کُره جنوبى از مِى تا اکتبر ديده مى‌شود. توزيع فصلى ويروس در ارتباط با ويژگى بيولوژيک و بقاء آن در آئروسل در رطوبت پائين در داخل محيط‌هاى بستهٔ زمستان است. در مناطق گرمسير اين بيمارى بيشتر بومى (آندميک) و دورهٔ افزايش فعاليت آن بيش از يک‌بار در سال است. جداکردن ويروس با تغييرهاى پادگنى جزئى در هماگلوتينين در طى اپيدمى‌هاى کوچک در اواخر بهار هشدار‌دهندهٔ پديدهٔ موج پيشرو (Herald wave) رويداد همه‌گيرى در زمستان بعدى است. در واقع سوش‌هائى که با تغيير پادگنى در اپيدمى‌هاى پايان فصل بهار جدا مى‌شوند، مسؤول حمله در زمستانِ بعد خواهند بود. اين مطلب در مورد هر دو تيپ آنفلوانزاى A و B صادق است. عوامل ايمنى‌شناختي، به‌ يقين در بُعد اپيدمى‌هاى آنفلوانزا تأثير دارند. به‌عنوان مثال در سال ۱۹۵۷ پيدايش ساب‌تايپ H2N2 که در آن هر دو پادگن سطحى تغيير يافته بودند و افراد جامعه هيچ برخوردى با اين پادگن‌ها نداشتند، منجر به پاندمى شديد و مرگ‌ومير بالا گرديد. در حالى که در سال ۱۹۶۸ با پيدايش ساب‌تايپ H3N2 شدت اپيدمى کمتر و مرگ‌ومير ناشى از آن نصف اپيدمى سال ۱۹۵۷ بود و دليل آن وجود ايمنى نسبى در افراد به‌دليل شباهت نورآمينيداز آنها بود. به علاوه در فواصل اين پاندمى‌ها، شدت اپيدمى‌هاى کوچک به‌ مراتب کمتر از زمانى است که يک ساب‌تايپ جديد ظاهر مى‌شود.


تناوب منظمى در ظهور اپيدمى‌ها وجود ندارد. اين مطلب نشان‌دهندهٔ تقابل ظريف بين شدت تغييرهاى پادگنى و کاهش ايمنى در جامعه دارد، ولى با اين وجود دورهٔ بين اپيدمى‌هاى آنفلوانزاى A را ۲ تا ۳ سال و آنفلوانزاى B را ۳ تا ۶ سال تخمين زده‌اند و به ‌تقريب هر ۱۰ تا ۴۰ سال يک‌بار، ساب‌تايپ جديد آنفلوانزاى A باعث پاندمى مى‌شود. بهترين شاخص اپيدمى آنفلوانزا افزايش غيبت از مدارس و محل کار، افزايش مراجعان به اورژانس و به ‌دنبال آن افزايش مرگ‌ومير است. سپس شدت اپيدمى کاهش يافته، در نهايت ويروس ناپديد مى‌شود. طول دورهٔ اپيدمى ۴ تا ۶ هفته است. کودکان قبل از دبستان و دبستانى مهمترين عامل انتقال ويروس در جامعه مى‌باشند.

آنفلوانزا در ايران

از سال ۱۳۴۶ هـ. ش. بخش ويروس‌شناسى دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکى تهران به‌ عنوان مرکز ملى تشخيص آنفلوانزا در ايران، همه‌ساله کوشش خود را جهت جداسازى و مطالعه‌هاى سرولوژيک آنفلوانزا به‌ عمل مى‌آورد. گزارش‌هاى ذيل مربوط به روند جداسازى ويروس آنفلوانزا از سال ۱۹۶۸ (۱۳۴۷) تاکنون مى‌باشد:


- در فاصلهٔ بين سال‌هاى ۵۸-۱۳۴۷ هـ. ش. به جز يک مورد جداسازى ويروس آنفلوانزاى B، در بقيهٔ موارد ويروس آنفلوانزاي (A(H3N2 جدا گرديده است.


- در سال‌هاى ۱۳۵۹ الى ۱۳۶۲ سوش ويروس جداشده مشابه (A/Bankok/1/79 (H3N2 بوده است.


- در سال ۱۳۶۳ (۱۹۸۴) ويروس (H3N2) شايع بود. اما اين‌بار مسئله A/phillipine/1/87 (H3N2) بوده است.


- در سال ۱۳۶۴ (۱۹۸۵) هر دوتيپ ويروس يکى شبيه (A/phillipine/1/87 (H3N2 و ديگرى مشابه B/USSR/100/83 جداگشت.


- در سال ۱۳۶۵ ويروس جداشده از تيپ (A(H1N1 و مشابه با (A/Taiwan/1/86 (H1N1 بوده است.


- در سال ۱۳۶۶ ويروس آنفلوانزاى A ساب‌تايپ H1N1 شبيه (A/Taiwan/1/86 (H1N1 و آنفلوانزاى B شبيه B/Ann Arbor/1/86 جداگرديد.

جدول ويروس‌هاى جدا شده در ايران از سال ۱۳۶۸ به بعد

۱۳۶۷(1988) A/Taiwan/1/86(H1N1)-B/AnnAnbor/1/86
۱۳۶۸(1989) A/Sichuan/2/87 (H3N2 )
۱۳۶۹(1990) A/N3N2
۱۳۷۰(1991) (A/Shanghai/16/89 (H3N2
۱۳۷۱(1992) B/Panama/45/90
۱۳۷۲(1993) B/Panama/45/90
۱۳۷۳(1994) B/Panama/45/90
۱۳۷۴(1995) تیپ B و تیپ A
۱۳۷۵(1996) تیپ B/Beijing/184/93
۱۳۷۶(1997) (A/Nanchang/933/95 (H3N2
۱۳۷۷ (1998) (B/Beijing/784/93 , A/Sydney/5/97 (H3N2


بنابراين طى ۱۰ سال اخير در ايران ۷ مورد ويروس تيپ B جدا شده است و ويروس آنفلوانزاى تيپ (A(H3N2 به‌ترتيب در سالهاى ۱۳۶۸، ۱۳۶۹، ۱۳۷۰، ۱۳۷۶ و ۱۳۷۷ جداسازى شده است.

ايمنى

ايمنى نسبت به بيمارى آنفلوانزا، طولانى‌مدت و اختصاصى ساب‌تايپ است. در اصل نتيجهٔ پاسخ به گليکوپروتئين‌هاى سطحى NA و بخصوص HA مى‌باشد. پادتن ضد HA مانع از اتصال ويروس بهخ گيرندهٔ سطح سلول و درنتيجه مانع از آغاز عفونت مى‌شود. پادتن ضد NA مانع از جوانه‌زدن و آزادشدن ويروس و در نتيجه انتشار بيشتر آن مى‌شود. پادتن عليه HA در هفتهٔ اول بيمارى قابل تشخيص است و ۱۴ تا ۲۱ روز بعد از بيمارى افزايش يافته، ممکن است سال‌ها در سرُم باقى بماند. گرچه ايمنى ايجاد شده بر عليه يک ساب‌تايپ به ‌مدت طولانى دوام دارد، ولى عفونت مجدد با ويروس‌هاى هومولوگ در آنفلوانزاى A رخ مى‌دهد و نشان مى‌دهد ايمنى ايجاد شده تنها با يک‌بار عفونت ناقص است، زيرا به تدريج از مقدار پادتن‌هاى ايجادشده کاهش يافته و سلول‌هاى توليدکننده پادتن هم به تدريج مقدار کمترى پادتن توليد مى‌نمايند. به علاوه پادتن ايجاد شده به‌دنبال يک‌بار عفونت با تعداد معدودى از جايگاه‌هاى پادگنى HA واکنش نشان مى‌دهند، ولى در عفونت‌هاى مجدد، پادتن‌هاى ايجادشده با ويژگى دامنهٔ عمل وسيع‌ترى نسبت به محل‌هاى پادگنى عمل مى‌نمايند. به همين جهت درتغييرهاى پادگنى جزئي، افرادى که دوبار يا بيشتر با ويروس پروتايپ برخورد کرده‌اند، نسبت به افرادى که فقط يک‌بار برخورد با ويروس داشته‌اند مقاومت بيشترى نشان مى‌دهند.


- ايمنى موضعى:

پادتن ترشحى موضعي، همانند پادتن‌هاى هومورال، ارزشى معادل يا بيش از پادتن سرمى دارند. اين پادتن بيشتر از نوع IgA مى‌باشد، ولى پادتن از کلاس IgG و IgM نيز در ترشح‌هاى مخاطى ديده مى‌شود. پادتن IgA و IgM موضعى توليد مى‌شود، ولى پادتن IgG از سرم به مخاط ترشح مى‌شود، زيرا نسبت IgG مخاط به سرم يک به ۳۵۰ است. پادتن IgA موضعى ۳ تا ۵ ماه بعد از عفونت، قابل شناسائى است و در عفونت ثانويه، سلول‌هاى خاطره‌اى خيلى سريع پادتن IgA را توليد مى‌نمايند.


- ايمنى سلولى:

سلول‌هاى CD+4 و CD+8 در ايمنى نسبت به ويروس آنفلوانزا نقش دارند. سيتوليز سلول‌هاى آلوده به ويروس توسط پادتن + کمپلمان، پادتن + لنفوسيت‌ها يا لنفوسيت‌هاى T سيتوتوکسيک انجام مى‌شود.


سلول‌هاى سيتوتوکسيک (CD+8) محدود به کلاس يک MHC، گليکوپروتئين‌هاى HA و پادگن‌هاى (NP, N و PB2) را شناسائى مى‌کنند که به ‌ترتيب ويژگى اختصاصى ساب‌تايپ و پاسخ‌هاى متقاطع را نشان مى‌دهد. اين سلول‌ها سلول‌هاى آلوده به ويروس آنفلوانزاى A با هر ساب‌تايپى را ليز مى‌کنند، ولى زيرمجموعه‌اى از اين سلول‌هاى سيتوکسيک (CTL) بسيار اختصاصى‌تر عمل کرده، فقط سلول‌هاى آلوده به ويروس همولوگ را ليز مى‌نمايند. سلول‌هاى (CD+8) سيتوکسين‌هاى با عملکرد ضدويروسى ترشح مى‌نمايند. نقش اندک CD+8 در مقاومت نسبت به عفونت مجدد با آنفلوانزاى A به‌دليل عمر کوتاه اين سلول‌ها است.


گروه ديگر سلول‌هاى سيتوتوکسيک با پادگن‌هاى محدود به MHC کلاس II يا فنوتيپ CD+4 سلول‌هاى T-helper مى‌باشند. سلول CD+4 دو عملکرد دارد. اول اينکه به سلول‌هاى B براى توليد پادتن و به پروليفراسيون سلول‌هاى سيتوتوکسيک CD+8 کمک مى‌کند. جالب است که سلول‌هاى Th ويژهٔ پادگن M يا NP به سلول‌‌هاى B توليدکنندهٔ پادتن HA کمک مى‌کنند و باعث افزايش توليد پادتن مى‌شوند.


دومين عملکرد CD+4 فعاليت سيتوتوکسيک آنها است و در بهبود نقش دارند. ويروس‌هاى آنفلوانزا القاءکنندهٔ خوب انترفرون بوده، نسبت به اثر ضدويروسى انترفرون، حساس هستند. انترفرون در مرحله بيمارى در سرم و مجارى تنفسى قابل نشان دادن است. بين سطح تکثير ويروس و مقدار انترفرون ارتباط مستقيمى وجود دارد.