مرگ‌ومير (Mortality)

ويروس آنفلوانزا ازنظر ميزان بالاى مرگ‌ومير درميان ويروس‌هاى تنفسي، بى‌نظير است. عفونت آنفلوانزاى A و با شدت کمترى آنفلوانزاى B ممکن است منجر به مرگ گردد.


در طى سال‌هاى ۱۹۳۴ تا ۱۹۹۵ آنفلوانزاى A و B به ‌ترتيب باعث ۵۱% و ۲۱% افزايش مرگ‌ومير شده‌اند. گرچه بيشترين موارد ابتلاء آنفلوانزاى A در گروه سنى زير ۲۰ سال ديده مى‌شود، ولى مرگ‌ومير در تمام گروه‌هاى سنى بخصوص گروه سنى بالاى ۶۵ سال ديده مى‌شود، باستثناى اپيدمى ۱۹۱۸ در جنگ جهانى اول که افزايش مرگ‌ومير در جوانان مانند گروه سنى بالاى ۶۵ سال بوده است. شرايط ويژه‌اى نظير بيمارى قلبى - عروقي، ريوي، متابوليک، نئوپلاستيک و آبستني، افراد را در معرض خطر عواقب جدى عفونت‌هاى ويروسى آنفلوانزا قرار مى‌دهد. بالاترين درصد پنومونى در افرادى ديده مى‌شود که بالاى ۶۵ سال هستند و ناراحتى‌هاى قلبى عروقى يا ريوى دارند. متوسط مرگ‌ومير ناشى از آنفلوانزاى A، ۱ به ۲۲۰۰ در افراد بالاى ۶۵ سال است، ولى اين ميزان در سال ۱۹۵۷ که ساب‌تايپ جديدى وارد جامعه شد، ۱ به ۳۰۰ بوده است. گرچه بالاترين موارد مرگ‌ومير در سال اول پيدايش ساب‌تايپ جديد است، ولى فراوانى تجمعى مرگ‌وميرها در بين اپيدمى‌هائى که بين دوساب تايپ جديد ديده مى‌شود، بيشتر از سال بروز اپيدمى است.

تغييرهاى پادگنى

ويروس‌هاى آنفلوانزا دربين ويروس‌هاى ايجادکنندهٔ عفونت‌هاى تنفسى ازلحاظ تغييرهاى پادگنى منحصر به‌فرد مى‌باشند. تغييرهاى پادگنى اساس بروز پاندمى‌ها و اپيدمى‌هاى آنفلوانزا مى‌باشند. دو نوع تغيير در ويروس‌هاى آنفلوانزا ديده مى‌شود.


- تغييرهاى پادگنى جزئى (Antigenic drift):

اين تغييرها هر دو سه سال يک بار و گاهى ساليانه در ويروس‌هاى آنفلوانزاى A و به ‌ميزان کمترى در آنفلوانزاى B رخ مى‌دهد. اين تغييرات حاصل موتاسيون‌هاى لحظه‌اى و محدود مى‌باشد. موتاسيون‌ها به صورت جانشيني، حذفى و يا اضافه‌شدن در ژن ويروس رخ مى‌دهند. اين جهش‌ها مى‌توانند در تمام ژن‌هاى ويروس آنفلوانزا رُخ دهند، ولى تغييرهاى جزئى در محل‌هاى پادگنى پروتئين‌هاى سطحى باعث پيدايش سوش جديد و در نتيجه اپيدمى مى‌شود.


هماگلوتينين مهم‌ترين پادگن سطحى ويروس آنفلوانزا داراى پنج ناحيه (Domain) پادگنى (A-E) در قسمت HA1 مى‌باشد. تغيير در اين نواحى پادگنى باعث بى‌اثر شدن پادتن‌هاى ايجادشده عليه سوش‌هاى قبلى شده، در نتيجه نقشى در محافظت نخواهند داشت. اين جهش‌ها به ‌طور معمول در اثر فشار ايمنى يعنى تکثير ويروس درحضور پادتن ايجاد مى‌شود. ويروس براى بقاء خود تغيير پادگنى يافته و سوشى غالب مى‌گردد که در حضور پادتن توان تکثير را يافته است. در آنفلوانزاى A انسان، فشار ايمنى نقش مهيم در انتخاب موتانت‌هاى جهش‌يافته دارد، درحالى که در آنفلوانزاى B و C و آنفلوانزاى A پرندگان فشار ايمنى نقش چندانى ندارند.


- تغييرهاى پادگنى گسترده (Antegenic shift):

اين تغييرها در آنفلوانزاى نوع A ديده مى‌شود و هر ۱۰ تا ۴۰ سال يکبار اتفاق ميافتد و همانند تغييرات جزئي، تغييرات ايجاد شده در گليکوپروتئين‌هاى سطحى اهميت دارد و منجر به پيدايش ساب‌تايپ جديد و در نتيجه منجر به پاندمى‌ها و اپيدمى‌هاى شديد مى‌شوند.


از زمان جداشدن اولين ويروس آنفلوانزاى انسان در سال ۱۹۳۳ (N1H1) تغييرات گستردهٔ ويروس آنفلوانزاى A به‌ ترتيب در سال ۱۹۵۷ ساب‌تايپ H2N2 (آنفلوانزاى آسيائي)، ۱۹۸۶ ساب‌تايپ H3N2 (آنفلوانزاى هنگ‌کنگي) و ۱۹۷۷ دوباره ساب‌تايپ H1N1 (آنفلوانزاى روسي) بوده است. همهٔ اين تغييرهاى پادگنى داراى ويژگى‌هاى مشترک شامل: پيدايش ناگهاني، منشاء اوليه از چين و از لحاظ پادگنى متفاوت از ساب‌تايپ‌هاى در حال چرخش در انسان بوده است.


بر اساس مطالعه‌هاى فيلوژنيک، پيدايش ساب‌تايپ‌هاى جديد به‌دليل نوآرائى ژنتيک (Reassortment) بين ويروس‌هاى آنفلوانزاى حيوان‌ها ‌ــ‌بخصوص پرندگان‌ــ با آخرين سوش در چرخش در انسان و يا به‌طور مستقيم در اثر انتقال ويروس آنفلوانزا از حيوان به انسان و بالاخره به‌دليل ظهور مجدد (Recycling) ساب‌تايپ‌هائى که از پيش وجود داشته‌اند، مى‌باشد. شواهد زيادى در نوترتيبى ژنتيکى بين ويروس‌هاى آنفلوانزاى انسان و حيوان بخصوص پرندگان و همچنين بين ويروس‌هاى انسانى ديده شده است. مطالعه‌هاى ژنتيکى و بيوشيميائى نشان داده است ساب‌تايپ‌هاى ؟ در اثر نوترتيبى به وجود آمده‌اند، ساب‌تايپ آسياى H2N2 در سال ۱۹۵۷ ژن ? را از ويروس پرندگان و ۵ ژن ديگر را از سويه H1N1 انسانى به دست آورده است. آنفلوانزاى هنگ‌کنگى ۱۹۶۸ ژن مربوط به HA و PBI را از پرندگان گرفته است و N2 و ۵ ژن ديگر را از H1N1 در گردش گرفته است. HA ويروس آنفلوانزاى H3 در ۸ اسيد آمينه با سوش H3 ويروس پرندگان اشتراک دارد که تأئيدى است بر نوترتيبى بين ويروس پرندگان و انسان.


دومين راه براى پيدايش ويروس‌هاى جهانگير (پاندميک) انتقال مستقيم ويروس حيوانى اعم از پرندگان يا پستانداران با قابليت عفونت‌زائى در انسان بوده است. شواهد فيلوژنتيک نشان مى‌دهد آنفلوانزاى اسپانيائى از خوک به انسان منتقل شده است، و به‌طور متناوب گزارش‌هائى از انتقال آنفلوانزاى خوک به انسان داده شده است که معروف‌ترين آن اپيدمى FortDix و جداشدن سوش‌هاى مشابه از خوک و انسان است. ويروس‌هاى آنفلوانزاى منتقل‌شده از حيوان‌ها به‌طور معمول فاقد توانائى انتقال يا توانائى بسيار اندک ازلحاظ انتقال از انسان به انسان مى‌باشد و انسان از لحاظ انتقال، ميزبان نهائى (Dead end) است. ولى پاندمى ۱۹-۱۹۱۸ که باعث مرگ ۲۰ ميليون انسان گرديد، به‌ طور استثنائي، منشاء خوک داشت و قابليت انتقال انسان به انسان را نيز دارا بود.۱


(۱) در سال ۱۹۹۸ اپيدمى آنفلوانزا با ساب تايپ H5N1 در هنگ‌کنگ منجر به ابتلاء ۱۸ نفر و مرگ ۶ نفر گرديد. در سال ۱۳۷۷ اپيدمى در مرغدارى‌هاى ايران با آنفلوانزاى تيپ N9H2 مشاهده گرديد، ولى گزارشى از ابتلاء انسان داده نشده است.


سومين توجيه براى پيدايش سوش‌هاى جديد، نظريهٔ Recycling يا ظهور مجدد ويروس‌هاى آنفلوانزائى است که سال‌ها به صورت مخفى و تغيير نيافته باقى مانده‌اند. پيدايش آنفلوانزاى روسى N1H1 در سال ۱۹۷۷ اين نظريه را تأئيد مى‌کند. منشاء ويروس ابتدا از چين شروع و از آنجا به شوروى و ساير نقاط جهان گسترش يافت. اين ويروس به‌طور کامل شبيه ويروس آنفلوانزاى N1H1 سوئدى سال ۱۹۵۰ مى‌باشد. در طول اين ۲۷ سال ويروس در کجا پنهان مانده بود؟ آيا حيوانى ويروس را به صورت نهفته در خود نگهداشته است؟ آيا ژنوم ويروس در ژنوم سلول ميزبانى بصورت انتگره (نهفته) باقى‌مانده و سال‌ها بعد خارج شده است؟ يا سال‌ها ويروس در يخبندان‌هاى سوئد زنده مانده است؟


امکان وجود مخزن حيوانى وجود ندارد، زيرا از ۱۹۵۰ تاکنون ويروس بايد دچار موتاسيون‌هاى متعددى مى‌شد. امکان انتگراسيون ويروس در ژنوم ميزبان هم وجود ندارد. زيرا ويروس RNAدار و فاقد آنزيم ريورس ترانس کريبتاز (RT) براى تبديل RNA به DNA است.


بنابر اين تنها استدلال قابل قبول، باقى‌ماندن ويروس در يخبندان‌هاى سوئد است. باوجود مکانيسم‌هاى مختلف براى پيدايش ويروس‌هاى جديد و نقش هريک از آنها در تکامل ويروس‌هاى آنفلوانزا، در واقع منشاء اصلى ژن‌هاى ويروس‌هاى آنفلوانزاى A، پرندگان آبى هستند و موتاسيون‌هاى متعدد و نوترتيبى‌هاى ژنتيکى و بالاخره آداپته ‌شدهٔ آنها به‌ انسان باعث پيدايش ساب‌تايپ‌هاى جديد شده است.


به ‌طور معمول پيدايش ساب‌تايپ‌هاى جديد ويروس آنفلوانزاى A باعث ناپديدشدن ساب‌تايپ‌هاى قديمى در حال چرخش مى‌شد. ولى پس از ظهور مجدد ساب‌تايپ N1H1 در سال ۱۹۷۷ ساب‌تايپ شايع  H3N2 از بين نرفت و در سال ۱۹۹۹ هر دو ساب تايپ جدا مى‌شده‌اند، ولى در بيشتر کشورها ساب‌تايپ  H3N2 جداشده، در نتيجه ساب‌تايپ غالب مى‌باشد.