انتشار جغرافيايى

از زمان‌هاى بسيار قديم، بيمارى پوليوميليت بصورت بومى در تمام دنيا وجود داشته است. در اواخر قرن نوزده با پيشرفت شرايط اقتصادى و بهداشتى در بعضى از کشورها ازجمله آمريکا و کشورهاى غرب اروپا، اپيدمى‌هايى از اين بيمارى پديدار شد و گسترش پيدا نمود و توجه پژوهشگران را به لزوم پيشگيرى و توليد واکسن جلب نمود. واکسن کشته و رندهٔ پوليوويروس‌ها در طى دهه ۱۹۵۰ تهيه شد و بتدريج در مقياس وسيع در دسترس کشورها - بخصوص کشورهاى پيشرفته - قرار گرفت. بدين طريق کنترل بيمارى در اين کشورها شروع شد و ازحدود ۷۶،۰۰۰ مورد در سال ۱۹۵۵ در ۲۳ کشور اروپايي، کانادا، آمريکا، استراليا و زلاندنو به حدود ۱۰۰۰ مورد در ده‌سال بعد رسيد و بتدريج منجر به حذف بيمارى در بسيارى از کشورهاى مذکور شد. روند کاهش موارد ساليانه در کشورهاى در حال پيشرفت، همانند کشورهاى پيشرفته نبود. به‌طورى که در سال ۱۹۸۵ از بيش از ۴۰۰،۰۰۰ مورد بيماري، بيشترين موارد مربوط به کشورهاى درحال رشد بوده است.


در اين سالها بررسى‌هاى مولکولى راه‌اندازى شد و معلوم گشت که بعضى از موارد بيمارى يا اپيدمى‌هايى که بندرت در نواحى پاک‌شده اتفاق مى‌افتد، دراثر ورود سوش‌هاى وحشى ازمناطق بومى مى‌باشد و لزوم ريشه‌کنى پوليو از تمام دنيا به‌روشنى معلوم گشت و بالاخره منجر به تصميم‌گيرى سازمان جهانى بهداشت در سال ۱۹۸۸ و ارائه طرح ريشه‌کنى پوليو از تمام دنيا تا سال ۲۰۰۰ شد.


براى رسيدن به هدف ريشه‌کنى فلج اطفال راهکار تدوين‌شده توسط سازمان جهانى بهداشت به‌کمک تشکيلات منطقه‌اى آن سازمان در کشورهاى مختلف دنيا شروع شد و در سال ۱۹۹۴ به اوج خود رسيد. فعاليت براى ريشه‌کنى منجر به افت موارد و بالاخره حذف آن در بسيارى از کشورهاى جهان شد. خلاصهٔ راهبرد تدوين‌شده توسط سازمان جهانى بهداشت براى ريشه‌کنى در ادامه آورده شده است.

فعاليت‌هاى پيشنهاد شده براى ريشه‌کنى

۱. ايمن‌سازى گسترده ازطريق انجام برنامه‌هاى واکسيناسيون همگانى ساليانه در کودکان کمتر از ۵ سال و ايمن‌سازى اضافى بصورت لکه‌گيرى در گروه‌هاى در معرض خطر.


۲. رديابى بيماران مبتلا به فلج شل حاد در کودکان زير ۱۵ سال (ازقبيل مواردى که به‌عنوان گيلن‌باره تشخيص داده شده است).


۳. بررسى بالينى و اپيدميولوژى و ويروس‌شناختى بر روى بيماران گفته‌شده در بالا. بررسى ويروس‌شناختى شامل موارد ذيل مى‌باشد:


- جداسازى ويروس از نمونه‌هاى بيماران و از کودکان در تماس با بيماران


- سروتايپ نمودن ويروس‌هاى جداشده براى تعيين نوع ويروس


- درمورد ويروس‌هاى پوليوى جداشده، تفکيک سوش‌هاى وحشى پوليو از سوش‌هاى واکسن


- ارسال سوش‌هاى وحشى به مرکز کنترل بيمارى‌ها (CDC) براى تعيين ژنوتيپ ويروسي.


- در سال ۱۹۹۸ در منطقه آفريقا:

از ۶۳۱ مورد ۳۱۲ مورد مربوط به نيجريه، ۱۱۲ مورد مربوط به غنا، ۵۸ مورد مربوط به اتيوپى و ۳۷ مورد مربوط به ساحل‌عاج بوده است و تعدادى از کشورهاى ديگر موارد کمترى را گزارش داده‌اند و درمورد ۳۱ کشور تعداد موارد صفر بوده است.


- در منطقه آمريکا:

ريشه‌کنى از اواسط ۱۹۹۱ انجام ‌گرفته و ادامه داشته است.


- در منطقه مديترانه شرقى:

از کل ۴۳۴ مورد، روى‌هم ۳۸۶ مورد مربوط به پاکستان، ۴۹ مورد مربوط به افغانستان، ۴۲ مورد مربوط به سودان، ۱۲ مورد مربوط به مصر، ۱۰ مورد مربوط به سومالى و بالاخره ۴ مورد مربوط به ايران بوده است.


- در منطقه اروپا:

۳۶ مورد همه مربوط به ترکيه بوده است.


- در منطقه جنوب شرقى آسيا:

از کل ۴۰۱۷ مورد، بيشترين تعداد، يعنى ۳۵۵۶ مورد، مربوط به هندوستان بود و بعد از آن بنگلادش با ۲۸۲ مورد، اندونزى با ۹۱ مورد، ميانمار با ۳۱ مورد، نپال با ۲۹ مورد و تايلند با ۲۶ مورد درمراتب بعد قرارداشتند.


- منطقه غرب اقيانوس آرام:

دراين سال موردى نداشته است.

وضعيت بيمارى در ايران

از زمان‌هاى بسيار قديم بيمارى پوليوميليت در ايران بومى بوده است که به‌علت نادربودن موارد بالينى جلب توجه چندانى نداشته است. به‌طورى که بعد از جنگ جهانى دوم، شيوع بيمارى دربين کودکان خارجى مقيم ايران اين تصور را بوجود آورده بود که انتقال پوليو ويروس‌ها ازطريق آنان انجام گرفته است. بررسى‌هاى سرواپيدميولوژى در سالهاى ۵۴-۱۳۵۳ و بعد از آن انجام پذيرفت و پژوهش‌ها براى جداسازى پوليوويروس‌ها از کودکان بيمار، نشانگر گردش وسيع اين ويروس‌ها در کشورمان بوده و درصد بالايى از ويروس‌هاى جداشده را پوليوويروس تيپ I تشکيل مى‌داده است. همراه با بهبود وضع بهداشت، بخصوص در شهرهاى بزرگ، تعداد موارد ساليانه پوليو افزايش پيدا کرد.


همزمان با گسترش واکسيناسيون در مناطق مختلف دنيا در دههٔ ۱۹۶۰، کاربرد واکسن کشته و بعد زنده در ايران، ابتدا در شهرهاى بزرگ شروع شد و بتدريج به شهرهاى کوچکتر و بالاخره به مناطق روستايى کشيده شد و جزء واکسيناسيون معمول کودکان درآمد. درطول سالهاى ۱۹۶۸ تا ۱۹۸۲ موارد پوليوى گزارش شده در سال از حدود ۶۰ مورد تا بيش از ۱۰۰۰ مورد متفاوت بوده است که به احتمالى هميشه با واقعيت مطابقت نداشته است.


با ارائهٔ برنامه ريشه‌کنى جهانى پوليوميليت براى سال ۲۰۰۰، فعاليت براى ريشه‌کنى طبق معيارهاى توصيه‌شده ازطرف سازمان جهانى بهداشت شروع شد که مرکز آن در ادارهٔ مبارزه و پيشگيرى از بيمارى‌هاى واگير قرار داشت و در سال ۱۹۹۴به اوج خود رسيد. در اين سال همراه با شروع اولين برنامه واکسيناسيون همگانى کودکان در ايران، بخش ويروس‌شناسى دانشکده بهداشت علوم پزشکى تهران که از سال ۱۹۶۹ درزمينه جداسازى پوليوويروس از بيماران و بررسى‌هاى سرواپيدميولوژى براى تعيين سطح ايمنى و ارزشيابى واکسيناسيون فعاليت داشته است، به‌عنوان مرکز کشورى تشخيص فلج کودکان به‌رسميت شناخته شد و طبق معيارهاى بين‌المللي، فعاليت براى جداسازى ويروس از بيماران مبتلا به فلج شل حاد (AFP) و از کودکان در تماس با آنها و تعيين نوع ويروس‌هاى جداشده را با روش ميکرونوتراليزاسيون شروع نمود. همراه با پيشرفت برنامه‌هاى ريشه‌کني، تعداد موارد ساليانه بيماران مبتلا به فلج شل حاد رديابى‌شده افزايش پيدا نمود و در سال ۱۹۹۵ به حد مطلوب (کوچکتر يا مساوى يک‌مورد در هر ۱۰۰،۰۰۰ کودک زير ۱۵ سال) رسيد.


در سال ۱۹۹۵ روش‌هاى تفکيک پوليوويروس‌هاى وحشى از واکسن در مرکز تشخيص فلج کودکان راه‌اندازى شد و بدين ترتيب روند کاهش بروز ويروس‌هاى وحشى پوليو در کودکان مبتلا به فلج شل حاد در ايران مشخص گرديد.


ميزان کاهش ويروس‌هاى وحشى چشمگير مى‌باشد، به‌طورى که از ۴/۲۱% موارد فلج شل حاد در سال ۱۹۹۲ ويروس وحشى جدا شد، درحالى که در سال ۱۹۹۸ فقط ۰۷/۱% ازنظر ويروس‌هاى وحشى مثبت بوده‌اند. ازطرف ديگر بايد درنظر داشت که از سال ۱۹۹۵ پوليوى II وحشى از ايران ريشه‌کن گشته است و در همين سال ويروس پوليوى I وحشى نيز جداسازى نگشته است، ولى از سال ۱۹۹۶ به بعد شاهد جداسازى ويروس‌هاى وحشى I و III مى‌باشيم.


از طرف ديگر بررسى پراکندگى جغرافيايى درمورد ويروس‌هاى وحشى در ايران نشان مى‌دهد که در سالهاى قبل از شروع برنامه‌هاى ريشه‌کني، ويروس‌هاى وحشى جداشده مربوط به استان‌هاى مختلف کشور بوده است که بتدريج درطى سالها ازنظر انتشار جغرافيايى محدود شده، بالاخره در سال ۱۹۹۸ هر چهار ويروس جداشده مربوط به استان سيستان و بلوچستان مى‌باشد.


ويروس‌هاى پوليوى وحشى جداشده، هرسال به مرکز ارجاع پوليوويروس‌ها در مرکز کنترل بيمارى‌ها (CDC) در آمريکا و يا مرکز RIVM هلند فرستاده مى‌شود تا ازطريق سکانى‌ نمودن ناحيهٔ VP1/2A، ارتباط اين سوش‌ها با سوش‌هاى جداشده در مناطق ديگر - بخصوص کشورهاى همسايه - تعيين گردد.


نتايج بررسى‌هاى ژنتيک انجام‌شده نشان داده که اغلب ويروس‌هاى پوليوى وحشى جداشده در ايران در سالهاى قبل از شروع برنامه‌هاى واکسيناسيون همگاني، ارتباط ژنتيکى با سوش‌هاى جداشده در کشورهاى همجوار شمال غربى و شرقى و شرق ايران داشته است. درحالى که ويروس‌هاى جداشده از سال ۱۹۹۶ به‌بعد تنها با ويروس‌هاى جداشده در پاکستان و افغانستان ارتباط نزديک دارد.

جدول توزيع فراوانى موارد فلج شل حاد مورد بررسى قرار گرفتهٔ ساليانه و درصد موارد فلج شل حاد مثبت از نظر پوليوويروس‌ەاى وحشى

سال تعداد بررسى‌شده درصد موارد مثبت از نظر پوليوويروس‌هاى وحشى
۱۹۹۲ ۷۰ %۲۱/۴
۱۹۹۳ ۵۱ %۱۷/۶
۱۹۹۴ ۱۶۴ %۱۲/۱
۱۹۹۵ ۳۶۵ %۰/۸
۱۹۹۶ ۴۶۲ %۲/۵
۱۹۹۷ ۴۰۹ %۳/۱
۱۹۹۸ ۳۷۳ %۱/۰۷