دورهٔ نهفتگى

دورهٔ کمون بيمارى به‌طور معمو ۲ تا ۵ روز و گاهى طولانى‌تر مى‌باشد.

سير طبيعى

گرچه ديفترى مى‌تواند به‌صورت وخيم و کشنده‌اى خودنمايى کند، ولى بيشتر کودکانى که درمعرض آلودگى قرار مى‌گيرند، دچار ديفترى همراه با علايم بالينى نمى‌شوند. اما درموارد با علامت باليني، به‌دنبال پشت‌سر گذاشتن دورهٔ کمون کمتر از يک هفته، بيمارى با چهره‌هايى مانند گرفتارى لوزه‌ها، حلق، حنجره يا لارنگوتراکئال، پوست، بيني، ملتحمه چشم و دستگاه تناسلي، خودنمايى مى‌نمايد.


ديفترى حفره‌هاى بينى در ابتدا با ترشح‌هاى رقيقى شروع مى‌شود و سپس بر غلظت ترشح‌ها افزوده شده، حالت چرکى و خونى به‌خود مى‌گيرد و باعث ايجاد درد حفره‌هاى بينى و توليد کبره يا غشاى نازکى در اين حفره‌ها مى‌گردد و ازآنجا که توکسين از مخاط بينى يا جذب نمى‌شود يا به‌مقدار ناچيزى جذب مى‌گردد، حال عمومى بيماران خوب به‌نظر مى‌رسد، ولى بايد توجه داشته باشيم که گاهى ديفترى حفره‌هاى بيني، همراه با گرفتارى لوزه‌ها يا حلق است و درصورتى که بسرعت تحت درمان و مراقبت قرار نگيرد، ممکن است کشنده واقع شود. شايان تأکيد است که قابليت سرايت ديفترى بيني، بسيار زياد مى‌باشد.


ديفترى لوزه‌ها نيز به‌آرامى شروع مى‌شود و در ابتدا ممکن است حتى باعث ايجاد گلودرد هم نشود، ولى درعرض ۱ تا ۲ روز، موجب رنگ‌پريدگي، خواب‌آلودگى و حالت توکسيک مى‌گردد و بيمار به‌مدت ۱ تا ۲ هفته در همين حالت باقى مى‌ماند و سپس گاهى در حوالى هفته‌ سوم بيمارى فلج کام عارض مى‌شود.


ديفترى نازوفارنژيال به‌طور معمول شروع حادى دارد و بيمار بسرعت ناخوش مى‌شود و ازآنجا که سم ديفترى از مخاط اين ناحيه به‌آسانى جذب خون مى‌گردد، اين نوع ديفترى حيات بيماران را تهديد مى‌نمايد. همچنين مدت‌ها طول مى‌کشد و عوارض وخيمى به‌بار مى‌آورد.


در ديفترى حنجره، جذب توکسين، ناچيز است و درصورتى که انسداد راه‌هاى تنفسى برطرف گردد، حال عمومى بيماران بسرعت بهبود مى‌يابد. شايان ذکر است که عوارض قلبى ديفتري، در دو هفتهٔ اول شروع بيمارى و فلج ناشى از آن در مراحل بعدي، عارض مى‌شود.


در دورانى که از پادزهر ديفترى و پادزيست‌ها (آنتى‌بيوتيک‌ها) استفاده نمى‌شد، ميزان مرگ ناشى از اين بيمارى را حدود ۳۰ تا ۵۰% ذکر کرده‌اند و مرگ ناشى از ديفترى بيشتر در سنين کمتر از ۱۴ سالگى و به‌علت خفگى ناشى از غشاى ديفترى بوده است، ولى در حال حاضر ميزان مرگ ناشى از بيمارى به کمتر از ۵% کاهش يافته و به‌نحو شايعى دراثر ميوکارديت مى‌باشد و ارتباطى با سن بيماران ندارد. انسداد حنجره ممکن است ناگهانى و غيرمترقبه ايجاد شود و درضمن ميوکارديت مى‌تواند به نارسايى احتقانى قلب منجر شود و پاسخ چشمگيرى به ديگوکسين ندهد و گاهى به آسيب غيرقابل برگشت قلبى بينجامد. فلج عصب فرنيک، در مراحل بعدى بيمارى آشکار مى‌شود و باعث فلج تنفسى مى‌گردد. به‌طور کلى پيش‌آگهى ديفترى به‌عواملى مانند ويرولانس عامل مولد، محل و وسعت غشاى ديفتري، وضعيت ايمنى بيماران، زمان شروع اقدام‌هاى درمانى و کفايت اقدام‌هاى پرستارى بستگى دارد. ديفترى ناشى از سويه‌هاى گراويس، به‌طور معمول از پيش‌آگهى بدترى برخوردار است.


به‌طورى که موارد هموراژيک بيمارى در رابطه با بيوتايپ گراويس و انترمديوس، شايع‌تر از بيمارى ناشى از سويه‌هاى ميتيس است و فلج شديد در موارد ناشى از گراويس مختصرى بيشتر از انترمديوس و تا حدود زيادى بيش از ميتيس مى‌باشد و ميزان مرگ ناشى از ديفترى در نوع گراويس و انترمديوس درحدود ۷ تا ۸% و درنوع ميتيس بالغ بر ۲% است. همچنين هرچه وسعت غشاى کاذب بيشتر باشد، شدت بيمارى نيز افزون‌تر است و ازطرفى ديفترى حنجره، در شيرخواران و بيمارانى که به وضعيت تنفسى آنها توجهى نشود، کشنده‌تر از ساير انواع ديفترى است و درصورتى که اقدام‌هاى درمانى از همان روز اول بيمارى شروع شود، ميزان مرگ ناشى از بيمارى به کمتر از ۱% کاهش مى‌يابد. درحالى که اگر بيمارى تا روز چهارم درمان نشود، ميزان مرگ ناشى از آن به بيست برابر، افزوده مى‌گردد. مبتلايان به ديفترى که از اين بيمارى جان سالم به‌در مى‌برند، در نيمى از موارد درمقابل بيماري، ايمنى‌اى را کسب مى‌نمايند که به‌مدت حداقل يک‌سال ادامه خواهد يافت. به‌هر حال لازم است پس از بهبود از بيماري، واکسيناسيون نيز صورت گيرد.

انتشار جغرافيائى

وضعيت جهانى و منطقه‌اى بيمارى

اين بيمارى در سرتاسر جهان، منتشر مى‌باشد. ولى پس از اجراى برنامه ايمن‌سازي، ميزان بروز آن در بعضى از کشورها بشدت، کاسته شده است. به‌طورى که در يکى از کشورهاى بزرگ صنعتي، سالانه حدود ۴ مورد ديفتري، گزارش مى‌گردد و دوسوم آنان را افراد ۲۰ساله و بالاتر تشکيل مى‌دهند. درضمن شيوع جهانى ديفترى تنفسي، در سالهاى اخير، به‌نصف، کاهش يافته است و اين درحاليست که شيوع بيمارى در روسيه، رو به افزايش بوده از ۶۰۳ مورد در سال ۱۹۸۹ به ۴۰،۰۰۰ مورد در سال ۱۹۹۴ افزوده شده است. همه‌گيرى ديفترى در گروه وسيعى از کشورهاى تازه استقلال يافته شوروى سابق با شروع در فدراسيون روسيه در سال ۱۹۹۰ و تأثير بر هر ۱۵ کشور استقلال‌يافته، درواقع بيش از ۹۰% تمام موارد ديفترى گزارش شده در جهان طى سالهاى ۹۵-۱۹۹۰ مى‌باشد. به‌طور کلى موارد گزارش شده ديفترى در سال ۱۹۹۵ تا ۸/۵%، يعنى از ۴۷،۶۲۸ مورد گزارش شده در ۱۹۹۴ به ۵۰،۴۱۲ مورد در سال ۱۹۹۵ افزايش يافته و با بيش از ۱۵۰۰ مورد مرگ در سال ۱۹۹۵ همراه بوده است و بنابراين، از شروع همه‌گيري، بيش از ۱۲۵،۰۰۰ مورد بيمارى و ۴۰۰۰ مورد مرگ در کشورهاى تازه استقلال‌يافته، گزارش شده است. در تاجيکستان، تعداد موارد گزارش‌شده از ۱۹۱۲ (۳/۳۱ مورد در ۱۰۰،۰۰۰ نفر) در سال ۱۹۹۴ به ۴۴۵۵ (۰/۷۳) در ۱۹۹۵ همراه با موارد گزارش‌شده‌اى از تمام نقاط کشور، افزايش يافته است.


بازگشت همه‌گيرى ديفترى در کشورهاى تازه استقلال يافته شوروى سابق به‌دنبال سپرى شدن بيش از ۳۰ سال از کنترل موفق و گزارش‌هاى بيش از ۲۰ مورد وارده از اين کشورها به اروپا و مغولستان، بر نياز جهت رسيدن به سطوح بالاى ايمنى ديفترى درميان بزرگسالان و کودکان ديگر کشورها تأکيد مى‌کند. تا قبل از شروع برنامه گستردهٔ ايمن‌سازى دفترى - کزاز - سياه‌سرفه (DTP) در سال ۱۹۶۶، ديفترى در مغولستان بيمارى بسيار شايعى بود، ولى از آن پس کاهش اساسى در ميزان موارد گزارش‌شده ديفترى ايجاد شده است و بيمارى به‌طور کامل کنترل شده، تلقى مى‌شود.


در واکنش به اپيدمى ديفترى که در سال ۱۹۸۹، در فدراسيون روسيه روى‌داد، وزارت بهداشت مغولستان يک نظام ايمن‌سازى داوطلبانه براى واکسن Td را برقرار نمود که درنتيجهٔ اين اقدام بموقع و موفق، در همان سال اول واکسيناسيون، در مجموع ۴۸ مورد ديفترى گزارش شد که نشان‌دهندهٔ کاهش بيش از ۶۰% نسبت به مجموع موارد گزارش‌شده در سال ۱۹۹۵ بوده است. طى اين اقدام، بروز بيمارى از ۵۶/۰ در ۱۰،۰۰۰ نفر جمعيت در سال به ۲/۰ در ۱۰۰،۰۰۰ در سال ۱۹۹۶ رسيد. به‌عبارت ديگر، با صرف به‌تقريب ۱۵/۰ دلار به‌ازاى هر نفر، حداقل از ۱۰۰۰ مورد ديفترى پيشگيرى نموده، از اتلاف هزينه‌ها و موارد احتمالى بيمارى نيز جلوگيرى کرده است.

وضعيت بيمارى در ايران

طبق مدارک موجود در مرکز بهداشت استان خوزستان در سال ۱۳۶۹ تعداد ۳۴۷ مورد ديفترى در آن استان تشخيص داده شده است که از اين تعداد ۱۶۷ نفر مرد و ۱۸۰ نفر زن بوده و بيش از ۶۰% موارد در سنين کمتر از ۱۵ سالگى رخ داده است. همچنين ۱۲۱ نفر آنان دانش‌آموز، ۸۹ نفر خانه‌دار، ۶ نفر سرباز و ۵ نفر کشاورز بوده‌اند. يعنى حدود ۳۵% موارد بيمارى دربين دانش‌آموزان و ۲۸% دربين زنان خانه‌دار عارض شده و بيش از ۶۸% آنان از افراد شهرى و کمتر از ۳۲% آنها را روستائيان خوزستانى تشکيل مى‌داده‌اند و تعداد موارد مرگ ناشى از ديفترى در آن استان در سال ۱۳۶۹ بالغ بر ۲۹ نفر ذکر شده که از اين عده ۱۲ نفر مرد و ۱۷ نفر زن بوده‌اند. طبق آمارهاى موجود در اداره کل مبارزه با بيمارى‌ها، موارد ديفترى گزارش‌شده از استان خوزستان طى سالهاى ۶۶-۱۳۵۷ همواره کمتر از بسيارى از استان‌هاى ديگر کشور بوده است، ولى در سالهاى ۶۸-۱۳۶۷ ناگهان بر ميزان بروز آن افزوده مى‌شود و به‌ترتيب به‌حدود ۵۰ مورد (۱۳۶۷) و بيش از ۲۴۰ مورد (۱۳۶۸) مى‌رسد که خود مى‌تواند ناشى از عوارض جنگ تحميلي، آوارگى مردم و مهاجرت آنان به مناطق غيرگرمسيرى و دورماندن از دسترس مأموران بهداشت و عدم دريافت واکسن ديفترى طى آن سالها باشد. همچنين از تعداد ۲۴۶ مورد سال ۱۳۶۸ بيش از ۶۰% دربين کودکان کمتر از ۱۵ ساله رخ داده است که ۴/۰% در فصل بهار، %۱/۶ در فصل تابستان، ۲۸% در فصل پاييزو ۷۰% در فصل زمستان عارض گرديده است. واکسيناسيون‌هاى همگانى و انفرادى بزرگسالان، از واکسن دوگانهٔ ديفترى و کزاز ويژهٔ بزرگسالان (Td) استفاده نمايد. موارد گزارش‌شده در سال ۱۳۷۷ از سراسر کشور بالغ بر ۱۱ مورد بوده است.