اقدام‌هاى کنترلى

اقدام‌هايى که طى بروز حوادث و سوانحى مانند سيل، زلزله، بايد انجام داد: درچنين مواقعى احتمال شيوع فحشا و انتشار بيمارى‌هاى مقاربتى وجود دارد.

پيشگيرى اوليه

بيمارى سوزاک به‌طور نظري، قابل ريشه‌کنى است زيرا گونوکوک، ميزبانى جز انسان ندارد و واسطه‌اى نيز جهت انتقال آن موجود نمى‌باشد. البته کنترل اين بيمارى در عمل با مشکل‌هاى فراوان مواجه مى‌گردد. زيرا حدود ۵۰% عفونت‌هاى گونوکوکي، در زنان و ۱۰% اين عفونت‌ها در مردان، بدون علايم بالينى يا داراى نشانه‌هاى اندکى مى‌باشد. در سنين بالاتر، ابتلا به اين بيمارى چندان نگران‌کننده نمى‌باشد. زيرا بيمارى به‌آسانى بهبود مى‌يابد، ولى در سنين پايين‌تر ممکن است به‌عوارض وخيمى بينجامد. آگاهى نسبت به کليهٔ چهره‌هاى بالينى و گونوره، از اهميت زيادى برخوردار است. به‌منظور ريشه‌کن نمودن هرچه بيشتر منابع بيماري، تماس‌يافتگان را بايد شناسايى نموده، تحت درمان قرار دهيم (درمان بالينى و آزمايشگاهى يا اپيدميولوژي).


مواد اسپرم‌کش واژينالى که به‌منظور پيشگيرى از آبستنى مصرف مى‌شود، ممکن است بتواند باعث کاهش خطر بروز سوزاک در زنان بشود. کاندوم نيز به‌منظور جلوگيرى از انتقال بيمارى مفيد واقع مى‌شود.


در حال حاضر هيچگونه واکسنى جهت ايمن‌سازى عليه عفونت‌هاى گونوکوکى وجود ندارد. ولى واکسن‌هايى از جنس قسمت‌هاى مختلف پيکر باکترى ساخته شده و در حال بررسى مى‌باشد. اگرچه پيشگيرى دارويى (کموپروفيلاکسي) در مواردى مؤثر مى‌باشد، ولى در يک مقياس وسيع، چندان فايده‌اى نداشته است. کموپروفيلاکسى با دوز واحد تتراسيکلين، طى مطالعه‌ها مؤثر واقع شده است، ولى مصرف آن در افرادى که با گونوکوک‌هاى به‌نسبت مقاومى برخورد کرده‌اند، با شکست مواجه شده است و بنابراين تتراسيکلين با دوز واحد، قابل توصيه نمى‌باشد. ازطرفى مصرف تتراسيکلين به‌مدت ۵ تا ۷ روز را توصيه نموده‌اند. عده ديگرى از مؤلفان اظهار نموده‌اند که گرچه ديرزمانى است که جهت پيشگيرى از بروز سوزاک پس از تماس آميزشى از دوزهاى پايين پنى‌سيلين استفاده شده است، ولى ازآنجا که معيارهاى کنتزلى و آمارهاى دقيقى دال بر ميزان تأثير اين روش دردست نمى‌باشد، به‌نظر مى‌رسد تنها مصرف پادزيست‌هاى (آنتى‌بيوتيک‌هاي) مناسب با دوز درماني، جهت حصول نتيجهٔ مطلوب قابل توصيه باشد.


حاملان بدون علامت گونوکوکي، در هر قسمتى از بدن که آلوده باشند، چه‌زن و چه‌مرد، مى‌بايد با دوزدرمانى پادزيست‌هاى مناسب، درمان شوند و پس از کامل‌شدن درمان جهت کشت از محل آلوده، مورد بررسى قرارگيرند و نيز تمامى افرادى که با بيماران مبتلا به عفونت گونوکوکى مخفى يا آشکار، تماس جنسى داشته‌اند، بايد تحت بررسى بعدى قرارگيرند و به‌طور کلى درمان شوند. البته اسپکتينومايسين براى ازبين بردن گونوکوک‌هاى موجود در حلق داروى مناسبى نمى‌باشد و شايان ذکر است که گونوکوک‌هايى که از مردان همجنس‌باز جدا کرده‌اند، درمقابل پادزيست‌ها مقاومت بيشترى داشته‌اند.

پيشگيرى در نوزادان

عفونت گونوکوکى چشمى نوزادان، بيمارى خطيرى است که ممکن است به نقص بينايى و عفونت منتشر گونوکوکى بينجامد، بنابراين جهت جلوگيرى از بروز عوارض و ازآنجا که مادران مبتلا به عفونت گونوکوکى بدون علامت هم تعدادشان کم نمى‌باشد، بايد به محض تولد نوزادان دوقطره نيترات نقره ۱% در ساک ملتحمهٔ هر چشم ريخته شود. اين اقدام بسيار مؤثر و به‌طور واضحى قابل تحمل مى‌باشد. اگرچه در ۲۰% موارد درخلال ۲۴ ساعت اول بعد از تولد، کونژتکتيويت شيميايى خفيفى ايجاد مى‌کند. درضمن از پماد تتراسيکلين ۱% يا اريترومايسين ۵/۰% نيز مى‌توان جهت پيشگيرى عفونت گونوکوکى نوزادان استفاده نمود. نوزادانى که از مادران آلوده متولد مى‌شوند، بايد سفترياکسون دريافت کنند. مقدار و نحوهٔ تجويز داروهاى پيشگيرى بدين صورت است:


۱. سفترياکسون: ۲۵۰ ميلى‌گرم، ماهيچه‌اي، يک نوبت؛ همراه داکسى‌سيکلين: ۱۰۰ ميلى‌گرم، هر ۱۲ ساعت، ۷ روز


۲. اسپکتينومايسين: ۲ گرم، ماهيچه‌اي، يک نوبت همراه داکسى‌سيکلين: ۱۰۰ ميلى‌گرم، هر ۱۲ ساعت، ۷ روز


در زنان آبستن به‌جاى داکسى‌سيلين از اريترومايسين ۵۰۰ ميلى‌گرم، هر ۶ ساعت، ۷روز استفاده مى‌شود. بعضى از ويژگى‌هاى گونوکوک‌ها در عرض ۳۰ سال گذشته در بعضى از مناطق دنيا تغيير يافته است و به‌نحو قابل ملاحظه‌اى نسبت به بعضى از پادزيست‌ها مانند پنى‌سيلين، تتراسيکلين و سولفاميدها مقاوم گرديده‌اند. درضمن در بعضى از مناطق اروپا که در درمان گونوره از استرپتومايسين استفاده مى‌کردند، نسبت به اين دارو نيز مقاومت ايجاد شده و حتى مواردى از مقاومت درمقابل اسپکتينومايسين نيز گزارش گرديده است. در حال حاضر در مناطقى مانند فيليپين، درحدود ۶۰% سوش‌هاى گونوکوک، بتالاکتاماز مثبت هستند و متأسفانه اينگونه سوش‌ها به‌طور روزافزونى در ساير نقاط آسيا نيز در حال گسترش مى‌باشد. بنابراين، به‌هنگام پيشگيرى دارويى تماس‌يافتگان، بايد به‌مقاومت‌هاى احتمالى نيز توجه نمود.

عوامل مؤثر در ظهور گونوکوک‌هاى مولد پنى‌سيليناز

ظهور گونوکوک‌هاى مولد پنى‌سيليناز، تاحدود زيادى ناشى از مصرف ناکافى پادزيست‌ها مى‌باشد. ازطرفى در کشورهاى درحال پيشرفت، مصرف بى‌رويهٔ پادزيست‌ها امر متداولى است و ازآنجا که رژيم‌هاى درمانى که به ميزان کمتر از ۹۵% موجب بهبود مى‌شوند، بسرعت باعث افزايش شيوع سويه‌هاى مقاوم مى‌گردند، اينگونه سويه‌ها در چنين کشورهايى به‌فراوانى يافت مى‌شوند و بنابراين، توصيه شده است هرگز از دوره‌هاى کوتاه و ناقص درمانى استفاده نشود. يکى ديگر از علل ظهور گونوکوک‌هاى مقاوم به پنى‌سيلين مصرف اين دارو به‌عنوان پيشگيرى دارويى مى‌باشد و طبق مطالعه‌اى که در سنگاپور انجام شده است، زنان بدکاره‌اى که از پنى‌سيلين به‌عنوان داروى پيشگيرنده استفاده مى‌کرده‌اند، با شيوع کمترى دچار سوزاک مى‌شده‌اند، ولى دربين آنها افرادى نيز وجود داشته‌اند که با شيوعى بيش از افرادى که تحت پوشش پيشگيرى دارويى نبوده‌اند، دچار سوزاک مى‌گرديده‌اند.

کنترل عفونت‌هاى ناشى از گونوکوک‌هاى مقاوم به پنى‌سيلين در کشورهاى در حال پيشرفت

مطالعه‌هاى چندى حاکى از آن است که به‌منظور کنترل PPNG بايد در ابتدا تمامى افراد در معرض خطر را تحت درمان با داروهاى مقاوم به بتالاکتاماز قرار دهيم و اين داروها را تنها براى موارد مقاوم به پنى‌سيلين و درمان ثانويهٔ اين مواد نگهداريم.


در سنگاپور تا زمانى که زنان بدکارهٔ مبتلا به سوزاک با کانامايسين درمان مى‌شوند، شيوع PPNG رو به افزايش بود و در بعضى از مناطق آمريکا نيز تا زمانى که اسپکتينومايسين را درموارد شکست درمانى تجويز مى‌نمودند، ميزان بروز PPNG روبه‌ افزايش بود، ولى از وقتى اين دارو را به‌طور ابتدا به ساکن، در تمام مبتلايان به سوزاک مصرف کردند، موارد PPNG کاهش يافت. به‌طور کلى در جوامعى که بيش از ۵% گونوکوک‌ها را سويه‌هاى PPNG تشکيل مى‌دهند، تمام موارد بيمارى را بايد با داروهاى مقاوم به پنى‌سيليناز درمان نمود، ولى بهتر است در جوامعى که نيرو و امکانات کافى به‌منظور کنترل سوزاک ندارند، اين رقم را به ۱% کاهش دهند. زيرا تجربه ثابت کرده است که اين رقم درعرض يک سال به ۵% و پس از ۲ سال به ۲۰% افزايش مى‌يابد و کنترل آن بسيار مشکلتر مى‌شود.

سويه‌هاى مقاوم به چند دارو در افراد همجنس‌باز

گونوکوک‌هايى که از مردان همجنس‌باز جدا کرده‌اند، در مقايسه با گونوکوک‌هاى موجود در بدن افراد طبيعي، درمقابل پادزيست‌ها مقاومت بيشترى داشته‌اند و اين تفاوت‌ها شايد به اين خاطر باشد که گونوکوک‌هاى حساس‌تر، به‌وسيله املاح صفراوى و اسيدهاى چرب مدفوع، کشته مى‌شوند و بندرت در مردان همجنس‌باز زنده مى‌مانند. ازطرفى گونوکوک‌هايى که داراى ژن مقاوم به چند دارو هستند، درمقابل املاح صفراوى و اسيدهاى چرب نيز مقاومند و بنابراين، در افراد همجنس‌باز، به‌فراوانى يافت مى‌شوند. به اين علت درموقع درمان مبتلايان به سوزاک و پيشگيرى دارويى تماس‌يافتگان، بايد به مقاومت دارويى نيز توجه داشته باشيم و بخصوص از مصرف بى‌رويه و ناکافى پادزيست‌ها خوددارى نماييم. درمجموع، باتوجه به انتشار وسيع گونوکوک‌هاى مقاوم به آنتى‌بيوتيک‌ها، طى درمان و پيشگيرى دارويى بايد به چند نکته توجه نماييم:


۱. انجام کشت قبل از تجويز آنتى‌بيوتيک

۲. تجويز سفترياکسون به‌طور معمول و رايج

۳. تشخيص و درمان سريع تماس‌يافتگان

بيماريابى

بايد منابع مرد و زن بيمارى را يافته، مورد آزمايش و درمان قرار دهيم و سپس بايد افرادى را که درمعرض تماس با منابع بيمارى بوده‌اند و بويژه زنان را جستجو و پيگيرى نماييم. از اين جهت درمورد زنان تأکيد بيشترى شده است که:


۱. بسيارى از مردانى که با زنان مبتلا به سوزاک مواجه مى‌شوند، بيمارى را پس از يکبار تماس جنسي، کسب نمى‌کنند و تنها در ۲۰ تا ۳۰% موارد مبتلا مى‌گردند و حال آنکه مقاربت‌هاى مکرر با همان زنان، ميزان ابتلا را تا حدود ۷۵% افزايش مى‌دهد. ازطرفى خطر انتقال بيمارى از مرد، به زن به‌مراتب بيشتر و درحدود ۶۰ تا ۸۰% طى يکبار تماس جنسى براورد شده است.


۲. تماس يافتگان مردى که مبتلا به بيمارى مى‌شوند در ۹۰% موارد، به‌شکل با علايم بالينى دچار مى‌گردند و بنابراين، با مراجعه به پزشک، تحت درمان قرار مى‌گيرند و حال آنکه زنانى که در معرض بيمارى قرار مى‌گيرند در ۵۰% موارد به‌شکل بدون علامت مبتلا مى‌گردند و انگيزه‌اى براى درمان بيمارى خود نمى‌يابند و بنابراين، بدون درمان، بصورت يک حامل بدون علامت باقى مى‌مانند.


۳. طى مطالعه‌اى مشخص شده است که عدهٔ زيادى از زنانى که درمعرض بيمارى قرار مى‌گيرند، به بيمارى التهابى لگن (PID) مبتلا مى‌گردند و همچنين خطر بروز عفونت سيستميک گونوکوکى در اين گروه بيشتر از مردان مى‌باشد. ازطرفي، با تشخيص بموقع و درمان مناسب توانسته‌اند از بروز اين عوارض، جلوگيرى نمايند. بنابراين، طى بيماريابى بايد توجه بيشترى به زنان آلوده و بخصوص آنهايى که ممکن است عفونت بدون علامت داشته باشند، مبذول شود.