انتخاب گروه‌هاى شاهد و مورد

نخستين گام، شناسايى يک گروه مناسب از افراد بيمار و يک گروه از افراد شاهد است با آن که انتخاب گروه مورد نسبتاً آسان است ولى انتخاب گروه‌شاهد بصورت مناسب ممکن است دشوارى‌هايى داشته باشد و دراين‌رابطه دستورالعمل‌هاى معين به شرح زير تدوين شده است:


الف - انتخاب گروه مورد:

- تعريف مورد: لازم است ازقبل تعيين شود که اجزاى اساسى تشکيل دهنده مورد در مطالعهٔ شاهد - مورد کدام است. اين اجزا دو ويژگى را بايد شامل شود؛ يکى معيار تشخيصي، معيار تشخيص و مرحله بيماري، هرچه باشد (مثلاً مرحلهٔ ۱ سرطان پستان) درمورد مشمول بررسى بايد پيش از اجراى بررسى مشخص شود. مثلاً در مطالعه موارد سرطانى بايد قبلاً کاملاً توضيح داده شود که يک گروهِ ازنظرِ بافت‌شناسى مشابه براى گروه بيمار درنظر گرفته مى‌شود، پس از تعيين معيار تشخيص در تمام مدت بررسى نبايد آن معيار تغيير نمايد، معيار ديگر شرايط شايستگى انتخاب جهت شرکت در بررسى است. معيارى که به‌طور معمول براى اين موضوع بکار مى‌رود آن است که فقط موارد جديداً تشخيص داده شده (بروز) در يک دوره زمانى معين واجد شرايط شرکت در بررسى هستند و نه موارد قديمى يا کاملاً پيشرفته بيمارى (شيوع).


- منابع گردآورى موارد: موارد مورد مطالعه را از منابع زير مى‌توان گردآورى نمود، بيمارستان‌ها و جمعيت معمولي:


۱. بيمارستان‌ها؛ غالب اوقات بهتر آن است که موارد از بيمارستان‌ها گردآورى شوند. اين انتخاب ممکن است از يک بيمارستان يا از شبکه‌اى از بيمارستان‌ها انجام گيرد که بيماران آنها در يک دوره زمانى معين پذيرش شده‌اند. براى بررسى يا همه موارد يا يک نمونه تصادفى از آنها انتخاب مى‌شود؛


۲. جمعيت معمولي؛ در مطالعات شاهد - موردى که در جمعيت معمولى انجام مى‌شود همه موارد بروز بيمارى مورد مطالعه در يک محدوده جغرافيايى معين و در يک دوره زمانى - و غالباً از طريق يک بررسى (Survery) يا ثبت موارد بيمارى يا شبکه بيمارستانى - تحقيق و معين مى‌شوند و يا همه موارد و يا يک نمونه تصادفى آنها براى مطالعه انتخاب مى‌گردند. بايد موارد منتخب نمونه گوياى همه موارد جامعه باشند.


ب - انتخاب گروه شاهد:

گروه شاهد بايد عارى از بيماريِ موردِ بررسى و حتى‌الامکان مشابه گروه مورد باشد مگر ازنظر نداشتن بيمارى موردنظر. معمول است که گروه مقايسه‌اى قبل از انجام بررسى تعيين مى‌شود و شامل کسانى است که در معرض بيمارى يا بعضى عوامل ديگر که تأثير آنها مورد بررسى است، نبوده‌اند. در انتخاب گروه شاهد درصورتى که بيمارى مورد بررسى داراى اشکال پنهانى و بدون علايم بالينى باشد که سبب دشوارى تشخيص شوند ممکن است مشکلاتى پيش آيد.


انتخاب يک گروه شاهد مناسب يک پيش‌نياز مهم است زيرا نسبت به اين گروه است که مقايسه انجام و استنباط مى‌شود و درباره پيامد پژوهش قضاوت مى‌گردد.


منابع انتخاب گروه شاهد منابع احتمالى انتخاب گروه شاهد عبارتند از: بيمارستان‌ها، منسوبين، همسايگان و مردم عادي.


مى‌توان گروه شاهد را از همان بيمارستانى که موارد انتخاب شده‌اند برگزيد که در اين صورت شامل کسانى است که بيمارى ديگرى غير از بيمارى مورد بررسى دارند. مثلاً اگر بررسى بيماران مبتلا به سرطان گردن رحم موردنظر باشد، گروه شاهد شامل مبتلايان به سرطان پستان، سرطان دستگاه گوارش، يا بيماران مبتلا به ضايعات غيرسرطانى و بيماران ديگر خواهد بود. به‌طور معمول انتخاب گروه شاهد از گروه مبتلايان به يک نوع بيمارى عاقلانه نيست زيرا انتخاب گروه شاهد در بيمارستان غالباً منبع تورش يا تورش بيمار مى‌شود. بسيارى از بيماران بيمارستانى ممکن است بيمارى‌هايى داشته باشند که تحت تأثير عامل مورد بررسى هم باشند مثلاً اگر ارتباط بين سيگارکشيدن و سکته‌هاى قلبى در دست بررسى باشد و مبتلايان به سرطان مثانه به‌عنوان گروه شاهد انتخاب شوند ممکن است نتوان ارتباط بين سکته قلبى و سيگار را نشان داد. از اين رو بايد هنگام استفاده از بيماران ديگر به‌عنوان افراد شاهد و مقايسه‌اى بسيار دقت شود که اين دسته از جهات متعدد نسبت به افراد سالم عادى متفاوت نباشند.


مطلوب آن است که گروه شاهد هم تحت کارهاى تشخيصى مشابه گروه مورد قرار گيرند ولى نتيجه معاينات منفى باشد ولى اين کار را درمورد بسيارى از گروه‌هاى شاهد نمى‌توان پذيرفت.


منسوبين بيمار را هم مى‌توان به‌عنوان گروه شاهد درنظر گرفت (مانند خواهر و برادر و خويشان). انتخاب خواهر و برادر به‌عنوان گروه شاهد در مواردى که حالات ژنتيک مورد بررسى باشد، نامناسب است.


همسايگان و مجاوران بيمار را هم که در محلى مشابه محل زندگى افراد مورد يا همکار ادارى يا کودک هم‌دبستان او هستند مى‌توان به‌عنوان شاهد انتخاب نمود.


مردم عادى هم ممکن است - در يک منطقه جغرافيايى معين بصورت انتخاب تصادفى افراد عارى از بيمارى موردنظر - به‌عنوان شاهد انتخاب شوند. در اين مورد بايد دقت فراوان به‌عمل آيد که گروه شاهد به‌نحوى انتخاب شوند که به‌درستى بازتاب جمعيت موردنظر و عارى از بيمارى تحت مطالعه باشند.


درباره تعداد افراد شاهد موردنياز بايد گفته شود که هرگاه تعداد زيادى از افراد مورد موجود است و مطالعه‌هاى گسترده درنظر گرفته شده و هزينه گردآورى مورد و شاهد تقريباً برابر است مى‌توان براى هر يک‌مورد، يک شاهد انتخاب کرد. و اگر گروه مورد مطالعه کوچک (مثلاً کمتر از ۵۰ نفر) است مى‌توان در حدود ۲، ۳ يا چهار شاهد به‌ازاى هر يک‌مورد انتخاب نمود. خلاصه آن که انتخاب افراد مورد و شاهد بصورت مناسب يک امر اساسى براى تفسير نتايج مطالعات شاهد - مورد است. بعضى پژوهشگران موردها را از يک منبع و شاهدها را از بيش از يک منبع انتخاب مى‌نمايند تا از تأثير تورش يا تورش انتخاب پرهيز شود. اين مطالعات به‌وسيله اپيدميولوژيست‌ها توصيه شده است. همچنين مطلوب آن است که بيش از يک‌بار مطالعه شاهد - موردي، و ترجيحاً در مناطق جغرافيايى مختلف - انجام شود که اگر يافته‌ها ثابت بمانند درجه اعتماد استنباط مطالعه (يعنى صحت مطالعه) را افزايش مى‌دهد. نارسايى در انتخاب گروه‌هاى قابل مقايسه ممکن است موجب تورش نتايج مطالعات شاهد - موردى شود و ميزان اطمينان به يافته‌ها را کاهش دهد.

همسان ‌کردن (Matching)

ممکن است گروه شاهد ازنظر عواملى مانند: سن، جنس، شغل، وضعيت اجتماعى و... با گروه مورد بررسى اختلاف داشته باشد. نکته مهم، اطمينان از قابليت مقايسه بين گروه‌هاى مورد و شاهد است. اين کار شامل چيزى است که همسان کردن ناميده مى‌شود. همسان کردن عبارت است از: فرآيندى که در آن گروه شاهد به‌نحوى انتخاب شود که ازنظر برخى متغيرهاى موردنظر، مشابه گروه مورد باشد (مثلاً سن) - اين متغيرها بايد ازنظر تأثير آن بر بيمارى موردنظر شناخته شده و طورى باشند که اگر به‌نحو مناسبى ازنظر قابليت مقايسه همسان نشوند، بتوانند موجب اختلال يا مخدوش شدن نتايج مطالعه شوند.


عامل مخدوش‌کننده عاملى است که هم با مواجهه و هم با پيامد رابطه داشته و در گروه‌هاى مورد و شاهد به‌طور نامساوى توزيع شده باشد و به گفته دقيق‌تر: عامل مخدوش کننده آن است که هرچند با مواجهه مورد پژوهش رابطه دارد ولى خود به‌تنهايى مستقل از رابطه‌ فوق عامل خطر براى بيمارى موردنظر است. براى توجيه عامل مخدوش کننده دو مثال ذکر مى‌شود:


- در بررسى نقش الکل به‌عنوان عامل سببى سرطان مري، سيگارکشيدن يک عامل مخدوش‌کننده است زيرا؛ سيگارکشيدن هم با مصرف الکل رابطه دارد و هم يک عامل خطر مستقل براى ايجاد سرطان مرى است. در اين حالت تنها هنگامى مى‌توان اثرات مصرف الکل را تعيين نمود که اثر سيگارکشيدن با همسان‌سازى خنثى شود.


- سن هم مى‌تواند يک متغير مخدوش کننده باشد: مثلاً هرگاه ارتباط بين مصرف قرص‌هاى داراى ترکيبات استروئيدى براى پيشگيرى از باردارى و سرطان پستان زنان مورد بررسى باشد، اگر زنان مصرف‌کننده اين قرص‌ها جوانتر از گروه مورد مقايسه (شاهد) باشند، الزاماً در معرض خطر کمترى جهت ابتلا به سرطان پستان خواهد بود زيرا شيوع بيمارى با افزايش سن بيشتر مى‌شود. اثر مخدوش‌کننده عامل سن را مى‌توان با همسان‌سازى خنثى کرد به‌طورى که هر دو دسته از هر گروه سنى تعداد مساوى داشته باشند، به‌عبارت ديگر همسان‌سازى بررسى را در برابر رابطه قوى و پيش‌بينى نشده بين عامل همسانى (مثلاً سن) و پيامد (مثلاً سرطان پستان) حفظ مى‌نمايد. با همين روش عوامل مخدوش‌کننده ديگر را هم مى‌توان همسان کرد.


در حين همسان‌سازى بايد به‌خاطر داشت که عامل سبب‌شناختى مظنون يا متغيرى که بايد اندازه‌گيرى شود نبايد همسان شود، زيرا با همسان‌سازى نقشِ سبب‌شناختى آن در بررسى حذف مى‌شود و شاهدها و موردها به‌طور خودکار ازنظر آن عامل مانند هم مى‌شوند. در مثال فوق، همسان‌کردن موردها و شاهدها ازنظر استفاده از قرص استروئيد در پيشگيرى از باردارى بى‌فايده است زيرا در اين صورت نقش سبب‌شناختى داروى نامبرده را نمى‌توان پژوهش نمود.


روش‌هاى همسان‌سازى بر چند نوع است: اول همسان‌سازى گروهي؛ براى انجام اين کار بايد گروه مورد براساس ويژگى‌هاى آن (سن، شغل، طبقه اجتماعي) به زيررده‌هاى فرعى تخصيص يابد و سپس گروه شاهد مناسب تعيين گردد. بايد فراوانى پراکندگى متغيّرِ همسان‌شده در گروه‌هاى مورد مطالعه و مقايسه يکسان باشد. نوعى ديگر همسان‌سازى جفتى (Pairs) است. مثلاً براى هر يک مورد، يک شاهد انتخاب مى‌شود تا بتوان با دقت کامل همسان نمود. با اين ترتيب اگر پنجاه مورد کارگرِ مسنّ ساختمانى مبتلا به بيمارى خاصى مورد مطالعه باشد، پنجاه کارگر مسنّ ساختمانى عارى از آن بيمارى به‌عنوان شاهد انتخاب خواهند شد و جفت‌هايى از مورد و شاهد که ازنظر سن، جنس، مدت و شدت بيمارى مشابه باشند فراهم مى‌آورد. ولى همسان کردن مورد و شاهد بصورت کاملاً همسان ازنظر همهٔ ويژگى‌ها بسيار دشوار است و ممکن است مدت‌ها به‌انتظار بدست آوردن تعداد کافى جفت‌هايى همسان بمانند. از اين رو لازم است اندکى از يکسان‌سازى متغيرها دست برداشت.


بايد توجه داشت که اگر بيش همسان‌سازى (Over Matching) انجام شود ممکن است يافتن گروه شاهد دشوار گردد. گذشته از اين، تعصب بسيار در اجراى همسان‌سازى مى‌تواند موجب کاهش نسبت احتمال Odds Ratio شود. (که خود مقدار توان همبستگى بين عامل و پيامد را تعيين مى‌کند).