اصول تشخيص

- علائم خفيف، بى‌حالي، سستي، خستگى‌پذيري، بى‌اشتهائي، کاهش وزن خفيف، تب بعدازظهر، سرفه، رال در قله‌هاى ريه، و هموپتيزى


- تست توبرکولين مثبت؛ به‌ويژه همراه با تبديل اخير از منفى به مثبت.


- ارتشاح در قله‌هاى ريه که اغلب با حفراتى در راديوگرافى از قفسه سينه همراه است.


- مايکوباکتريوم توبرکلوز در خلط يا مايع حاصل از شستشوى معده يا ناى.

ملاحظات کلى

گونه‌هاى متعددى از جنس مايکوباکتريوم مى‌توانند بيمارى ريوى ايجاد کنند، ولى عامل ۹۵% از موارد بيمارى ريوي، مايکوباکتريوم توبرکولوز است. مايکوباکتريوم بويس و مايکوباکتريوم آويوم به‌ندرت در انسان يافت مى‌شوند. بسيارى از گونه‌هاى ”آتيپيک“ مايکوباکتريوم که عمدتاً خاکزى هستند در سال‌هاى اخير اهميت بالينى بيشترى پيدا کرده‌اند، چون به اقدامات پيشگيرى و درمانى کمتر پاسخ مى‌دهند. مايکوباکتريوم‌ها هاگ مى‌سازند و باسيل‌هاى بى‌حرکتى هستند که خاصيت گرم - مثبت ضعيفى از خود نشان مى‌دهند و جزو رودهٔ اکتينوميست‌ها طبقه‌بندى مى‌شوند. ارگانيسم‌هاى خفته ممکن است تا آخر عمر ميزبان در بدن وى باقى بمانند.


عفونت اوليه غالباً پارانشيم منطقهٔ ميانى ريه را درگير مى‌کند. پس از گذشت چند هفته، با ايجاد واکنش افزايش حساسيت، نکروز کازئيفيهٔ مشخصهٔ سل بروز مى‌کند. غدد لنفاوى موضعى در ناف ريه بزرگ مى‌شوند. در بيشتر موارد، بيمارى خود به‌خود در اين مرحله متوقف مى‌شود. اگر عفونت پيشرفت کند، نکروز کازئيفيه ايجاد مى‌کند و سلول‌هاى غول‌آسا يک توبرکول تيپيک تشکيل مى‌دهند. مناطقى از قله‌ها و قسمت‌هاى خلفى لوب‌هاى فوقانى و قسمت‌هاى فوقانى لوب‌هاى تحتانى از مناطق شايع عفونت هستند.

پيش‌آگهى

در اکثر مواردى‌که تحت درمان طبى قرار مى‌گيرند، پيش‌آگهى عالى است؛


ميزان عود پس از شيمى‌درمانى مدرن حدود ۴% است.

تشخيص افتراقى

در تشخيص افتراقي، تمايز اين ضايعات از کارسينوم برونکوژنيک اهميت حياتى دارد، به‌ويژه در صورتى‌که توبرکلوم بدون کلسيفيکاسيون باشد.

يافته‌هاى بالينى

نشانه‌ها و علائم

بيماران با علائم جزئى نظير تب، سرفه، بى‌اشتهائي، کاهش وزن، تعريق شبانه، افزايش تعريق، درد قفسه سينه، لتارژى و تنگى‌نفس مراجعه مى‌کنند. بيمارى خارج ريوى ممکن است با علائم شديدترى نظير درگيرى پريکارد، استخوان‌ها، مفاصل، مجراى ادرار، مننژ، غدد لنفاوى يا فضاى پلور تظاهر پيدا کند. گاهى از اوقات در بيمارانى که بيمارى فعال دارند، اريتم ندوزوم ديده مى‌شود.

يافته‌هاى آزمايشگاهى

در تست توبر کولين با PPD داراى قدرت متوسط، نتايج منفى کاذب معمولاً از انرژي، روش نامناسب در انجام تست يا استفاده از توبر کولين تاريخ گذشته ناشى مى‌شوند. گاهى از اوقات آنرژى در سل منتشر، سرخک، سارکوئيدوز، لنفوم، يا واکسيناسيون اخير با ويروس‌هاى زنده (نظير پوليوميليت، سرخک، سرخجه، اوريون، آنفلوانزا يا تب زرد) ديده مى‌شود. مصرف داروهاى سرکوبگر ايمنى (نظير کورتيکواستروئيدها يا آزاتيوپورين) نيز ممکن است از علل پاسخ‌هاى منفى کاذب باشند.


کشت خلط، مايع آسپيره شده از معده و ترشحات ناى و هم‌چنين مايع پلور و بيوپسى از پلور و ريه مى‌تواند تشخيص سل را مسجل کند.

بررسى‌هاى تصويربردارى

يافته‌هاى راديوگرافى عبارتند از: درگيرى قله‌ها و قسمت‌هاى خلفى لوب‌هاى فوقانى (۸۵%) يا قسمت‌هاى فوقانى لوب‌هاى تحتانى (۱۰%). به استثناء زنان، سياهپوستان و بيماران ديابتي، درگيرى قسمت‌هاى قاعده‌اى لوب‌هاى تحتانى ناشايع است، ولى بيمارى اندوبرونکيال معمولاً لوب‌هاى تحتانى را درگير مى‌کند و باعث آتلکتازى يا متراکم شدن بافت ريه مى‌شود.

درمان

درمان طبى

بيمارى فعال بايد با يکى از رژيم‌هاى شيمى‌درمانى تحت درمان قرار گيرد. اين داروها عبارتند از: ايزونيازيد، استرپتومايسين، ريفامپين و اتامبوتول.

درمان جراحى

امروزه فقط در موارد زير کاربرد دارد: ۱. عدم موفقيت شيمى‌درماني، ۲. انجام اقدامات تشخيصي، ۳. تخريب ريه، ۴. عوارض پس از جراحي، ۵. فيستول برونکوپلورال پايدار، و ۶. خونريزى غيرقابل درمان.


بيمارانى که لوب‌هاى ريوى تخريب‌شده دارند يا حفرهٔ سل حاوى کانون‌هاى بزرگ عفونى در لوب فوقانى راست ديده مى‌شود، گاه کانديدهاى مناسبى براى رزکسيون هستند.


شايع‌ترين انديکاسيون‌هاى جراحى پس از ترميم حفرات عبارتند از: عفونت پلور (بيوژنيک يا سلي) و مهاجرت مادهٔ مورد استفاده براى ترميم (plombage) که باعث درد يا فشرده‌شدن ساير ارگان‌ها شود. پس از رزکسيون ريه، ممکن است در فضاى باقيمانده از ريه، آمپيم سلى تشکيل شود که گاه با فيستول برونکوپلورال يا جداشدگى استخوان همراه است. فيستول برونکوپلورال که به شيمى‌درمانى يا درناژ يا لولهٔ بسته پاسخ ندهد ممکن است به جراحى مستقيم نياز داشته باشد.


آمپيم سلى در درمان با مشکلات خاصى روبرو است. هدف نهائى اتساع کام ريه و مسدود کردن فضاى آمپيم است. رزکسيون يا برداشتن قشرى از ريه ممکن است در سل مفيد باشد، ولى در صورتى‌که عفونت بيوژنيک يا فيستول برونکوپلورال نيز به تابلوى بيمار اضافه شده باشد، درناژ بسته يا باز ضرورى خواهد بود.