در هنگام برخورد پزشک با بيمار دچار تروماى قفسه سينه، ارزيابى سريع وضعيت قلبى - تنفسى و آسيب‌هاى همراه احتمالى بسيار ارزشمند مى‌باشد. به‌عنوان مثال، بيمار دچار انسداد مجراى فوقانى تنفسى ظاهر سيانوتيک، خاکسترى يا کبود دارد؛ در معاينه استريدور يا صداى شبيه غرغره‌کردن سمع مى‌شود، حرکات نامؤثر تنفسي، و انقباض مناطق سوپرااسترنال، سوپراکلاويکولار، اينترکوستال، يا اپى‌گاستريک وجود دارد؛ نوع حرکات تنفسى و وجود يا نبود زخم‌هاى نافذ قابل مشاهده مى‌باشد. اگر حرکات تنفسى ديده نشوند، احتمالاً تهويه نامناسب مى‌باشد. هموتوراکس وسيع و پنوموتوراکس فشارنده، هر دو ممکن است باعث تخفيف يا از بين رفتن صداهاى تنفس و انحراف تراشه به‌سمت مقابل شوند، ولى در هموتوراکس وسيع، وريدهاى گردن معمولاً مسطح مى‌باشند. اگر نبض بيمار نخى شکل يا غيرقابل لمس باشد، تشخيص‌هاى افتراقى اصلى تامپوناد قلبى و پنوموتوراکس فشارنده مى‌باشند.

جدار قفسه سينه

نوع شکستگى دنده، شايع‌ترين آسيب قفسه سينه، از شکستگى ساده تا شکستگى به‌همراه پنوموتوراکس و تا شکستگى‌هاى متعدد شديد به‌همراه قفسه سينهٔ مواج و صدمات داخلى متفاوت است. در شکستگى‌هاى ساده، درد هنگام دم، نشانه‌ٔ اصلى مى‌باشد. درمان شکستگى‌ ساده، تسکين کافى درد مى‌باشد. در مواردى‌که شکستگى‌هاى متعدد وجود دارد، ممکن است براى برقرارى تهويهٔ مناسب نياز به بلوک عصب بين‌دنده‌اى يا بى‌حسى اپى‌دورال باشد. اقدماتى از قبيل بستن جدار قفسه سينه يا نوار چسب يا استفاده از چسب‌هاى الاستيک با تهويهٔ کافى تداخل کرده به آتلکتازى منجر مى‌شوند و در درمان امروزى شکستگى دنده جائى ندارند.


قفسه سينه مواج هنگامى ايجاد مى‌شود که قسمتى از جدار قفسه سينه به‌علت شکستگى‌هاى متعدد، ايزوله شده و هنگام دم و بازدهم به طرف داخل و خارج حرکت کرده، با کاهش شديد ميزان تهويهٔ مؤثر همراه مى‌باشد. معمولاً شکستگى‌هاى دنده در قدام بوده، حداقل ۲ شکستگى در يک دنده وجود دارد. جداشدگى دوطرفهٔ دنده‌اى - غضروفى و شکستگى‌هاى استرنوم نيز ممکن است باعث ايجاد يک قطعهٔ شناور شوند. معمولاً همزمان با اين حالت کوفتگى ريه نيز وجود دارد که ۴۸-۲۴ ساعت بعد منجر به کاهش کمپليانس ريه خواهد شد. Po2 شريانى معمولاً قبل از ظاهرشدن يافته‌هاى بالينى کاهش يافته است. تعيين ميزان گازهاى خون به‌صورت سريال بهترين راه تعيين مناسب بودن روش درمان مى‌باشد. در مواردى‌که شدت کمترى دارند، احتمالاً بلوک عصب بين دنده‌اى يا بى‌حسى اپى‌دورال مداوم براى درمان کافى مى‌باشد. در هر حال اکثر موارد به مدت ۳-۲ هفته نيازمند حمايت تهويه‌اي، با لولهٔ اندوتراکئال داراى کاف و ونتيلاتور مکانيکى مى‌باشند.

تراشه و برونکوس

قسمت ديستال تراشه يا برونکوس اصلى معمولاً در اين نوع تروما درگير مى‌شوند. در صورت وجود فيستول برونکوس - وريد، ممکن است آمبولى سيستميک هوا که به ايست قلبى تنفسى منجر مى‌شود، روى دهد، در صورتى‌که آمبولى هوا محتمل باشد، بايد با کلامپ متقاطع ناف ريه در سمت مبتلا، توراکوتومى اورژانس انجام شود. تشخيص با آسپيراسيون هوا از قلب قطعى مى‌گردد.

فضاى جنب

هموتوراکس (خون در فضاى جنب) براساس ميزان خون تقسيم‌بندى مى‌شود: جزئي، ۳۵۰mL؛ متوسط ۱۵۰-۳۵۰ ميلى‌ليتر؛ يا شديد ۱۵۰۰ ميلى‌ليتر يا بيشتر.


در تروماى نافذ يا تروماى بستهٔ شديد قفسه سينه بايد به هموتوراکس مشکوک شد. ممکن است صداهاى تنفسى ضعيف شده، در دق قفسه سينه ماتيته وجود داشته باشد، اما بايد سريعاً راديوگرافى قفسه سينه (ايستاده يا در صورت امکان نيمه ايستاده) گرفته شود. بايد سريعاً با استفاده از يک يا دو کاتتر پلورال بزرگ، توراکوستومى با کار گذاشتن لوله انجام شود. آسپيراسيون سوزنى هيچ‌گاه کافى نخواهد بود. در ۸۵% موارد، توراکوستومى با گذاشتن لوله، تنها درمان مورد نياز مى‌باشد. اگر خونريزى ادامه يابد (يعنى خون دائما از chest tube خارج شود)، بيشتر احتمال اين وجود دارد که در اثر آسيب به يک شريان سيستميک (مانند شريان بين‌دنده‌اي) باشد تا يک شريان ريوي. اگر سرعت خونريزى ۲۰۰-۱۰۰ ميلى‌ليتر در ساعت يا کل ميزان خونريزى ۱۰۰۰ ميلى‌ليتر باشد، معمولاً توراکوتومى ضرورى مى‌باشد در اکثر موارد جدار قفسه سينه منبع خونريزى است ولى ريه، قلب، پريکارد و عروق بزرگ مسئول ۱۵% خونريزى‌ها مى‌باشند.

صدمه به ريه

کوفتگى ريه در اثر ناگهانى به پارانشيم، پس از تروماى بسته يا تروماى نافذ ايجاد شده در اثر اسلحه داراى سرعت زياد ايجاد مى‌شود. اين حالت در ۷۵% بيماران با قفسهٔ سينه مواج رخ مى‌دهد، اما مى‌تواند به‌دنبال تروماى بسته بدون شکستگى دنده نيز ايجاد شود. يافته‌هاى اوليه عبارتند از پارگى آلوئول با ترانسوداسيون مايع و خروج خون از رگ‌ها. مايع و خون حاصل از آلوئول‌هاى پاره‌شده وارد فضاى آلوئولى و برونکوس‌ها شده، انسداد موضعى راه هوائى و آتلکتازى ايجاد مى‌کنند. افزايش ترشحات مخاطى به‌همراه مايع درمانى وريدى بيش از حد ممکن است باعث ايجاد ترشحات فراوان (ريهٔ مرطوب) و آتلکتازى بيشتر شوند. توانائى بيمار براى سرفه کردن و پاکسازى ترشحات به‌صورت موثر به‌علت درد جدار قفسه سينه يا نارسائى مکانيکى در اثر شکستگى‌ها کاهش مى‌يابد. الاستيسيتهٔ ريه کاهش و مقاومت در برابر جريان هوا افزايش مى‌يابد. کار تنفس زياد شده، اکسيژناسيون خون و pH کاهش و Pco2 افزايش مى‌يابد. ممکن است پاسخ جبرانى قلب مختل گردد، زيرا ۳۵% اين بيماران دچار کوفتگى ميوکارد همراه مى‌باشند.


درمان غالباً به‌علت ظاهرنشدن يافته‌هاى بالينى و راديوگرافى تا ۲۴-۱۲ ساعت پس از تروما، به تعويق مى‌افتد. يافته‌هاى بالينى عبارتند از: ترشحات شل، فراوان و خون‌آلود، درد قفسه سينه، بى‌قراري، نگراني، و تنفس کردن با زحمت. در نهايت تنگى‌نفس، سيانوز، تاکى‌پنه و تاکى‌کاردى ايجاد مى‌شوند. تغييرات راديوگرافى عبارتند از: کدورت‌هاى قطعهٔ قطعهٔ پارانشيم ريه يا دانسيته‌هاى منتشر خطى در اطراف برونش‌ها که ممکن است به کدورت منتشر تبديل شوند (”سفيدشدن“).


حمايت مکانيکى تهويه‌اي، باعث تهويهٔ آلوئولى کافى و استفاده از مخلوط‌هاى سرشار از اکسيژن و درنتيجه کاهش کار تنفسى مى‌شود. گازهاى خون بايد مکرراً اندازه‌گيرى شده و ميزان اشباع خون شريانى در حد مناسبى حفظ گردد. درمان ايدە‌آل شامل قرار دادن يک کاتتر Swan-Ganz در شريان ريوى مى‌باشد.

لاواژ تشخيصى پريتوئن
لاواژ تشخيصى پريتوئن

قلب و پريکارد

يافته‌هاى بالينى اوليه عبارتند از: صداى خشن مالش، درد قفسه سينه، تاکى‌کاردي، سوفل قلبي، ديس‌ريتمي، يا علائم کاهش برون‌ده قلبي. در ECG تغييرات غيراختصاصى ST و T مشاهده مى‌شود. بايد ECG پشت سرهم انجام گيرد، زيرا ممکن است اختلالات تا ۲۴ ساعت بارز نشوند. تعيين مقادير سرمى آنزيم‌ها مانند LDH, AST يا CK ارزشى ندارند، زيرا ممکن است افزايش آنزيم‌ها در اثر آسيب اسکلتى - عضلانى همراه ايجاد شده باشد.


درمان کوفتگى ميوکارد مشابه درمان انفارکتوس حاد ميوکارد مى‌باشد. تامپوناد در تروماى قلبى بسته معمولاً در اثر پارگى ميوکارد يا آسيب شرائين کرونر روى مى‌دهد. در تامپوناد، وريدهاى گردنى متسع، شوک و سيانوز ايجاد مى‌شود. در اين شرايط انديکاسيون توراکوتومى فورى و کنترل جراحت وجود دارد.


پارگى پريکارد در اثر ضربه چاقو تمايل به بسته شدن و ايجاد تامپوناد دارد.

مجراى توراسيک

ايجاد شيلوتوراکس به‌دنبال يک آسيب جزئي، احتمال وجود يک سرطان زمينه‌اى را مطرح مى‌کند.


نشانه‌هاى اين علامت به‌علت آثار مکانيکى تجمعات، مانند تنگى‌نفس در اثر کلاپس ريه يا کاهش برون‌ده قلبى در اثر تامپوناد، ايجاد مى‌شوند. بيمار بايد يک رژيم غذائى بدون چربى و حاوى هيدرات کربن و پروتئين بالا دريافت کرده، افيوژن او آسپيره شود. معمولاً سه يا چهار هفته درمان نگهدارنده باعث بهبودى مى‌گردد. اگر دفع روزانهٔ لنف براى ۵ روز متوالى بيش از ۱۵۰۰ ميلى‌ليتر بوده، يا از ۳-۲ هفته از شروع درمان نگهدارنده ادامه يابد، بايد مجراى توراسيک از طريق يک توراکوتومى در سمت راست ليگاتور شود.