ونتيلاتورهاى حجمى

ونتيلاتورها يا حجم از پيش تعيين‌شده‌اى را به ريه‌ها مى‌رسانند (ونتيلاتورهاى حجمي)، يا به‌قدرى حجم وارد ريه مى‌کنند تا فشار خاصى در ريه ايجاد گردد (ونتيلاتورهاى فشاري). ونتيلاتورهاى حجمى در بالغين به‌طور شايع‌ترى استفاده مى‌شوند. چهار پارامتر اصلى که بايد براى ونتيلاتورهاى حجمى تعيين شوند عبارتند از: سرعت ونتيلاسيون، حجم جارى هر ونتيلاسيون، غلظت اکسيژن دمى (Flo2)، و سطح فشار مثبت انتهاى بازدمى (PEEP).


سرعت ونتيلاتور يعنى دستگاه چند بار در دقيقه تهويه انجام مى‌دهد. با دو برابرکردن سرعت، حجمى دقيقه‌اى يا حجمى که در دقيقه توسط ونتيلاتور وارد ريه بيمار مى‌شود، دوبرابر مى‌گردد. اين حجم را مى‌توان براساس نيازهاى بيمار کم يا زياد کرد. در بيمارانى که تنفس خود به‌خود ندارند، سرعت ونتيلاتور برابر سرعت کل تنفس خواهد بود؛ و در صورتى‌که بيمار تنفس خود به‌خود انجام دهد، سرعت ونتيلاتور نشان‌دهندهٔ تعداد تنفسى است که در دقيقه توسط دستگاه انجام مى‌شود، ولى سرعت تنفسى به‌علت تنفس‌هاى خود به‌خود بيمار از سرعت دستگاه بيشتر مى‌باشد. در اکثر بيماران، در ابتدا سرعت دستگاه بايد بين ۱۲ تا ۱۵ تنفس در دقيقه تنظيم شود. براساس آناليز گازهاى خون شرياني، سرعت را مى‌توان افزايش را کاهش داد. Pco2 بايد در حدود ۴mmHg حفظ شود، مگر مثلاً در بيمارانى که فشار داخل جمجمه افزايش يافته دارند، هيپرونتيلاسيون مورد نظر باشد.


تنظيم حجم جاري، حجمى را که در هر تهويه توسط دستگاه وارد ريه مى‌شود، تعيين مى‌کند. حجم جارى طبيعى در هنگام استراحت و در تنفس عادى ۷ml/kg مى‌باشد؛ در بيمارى که تهويه مى‌شود، اين حجم بايد بين ۱۰ تا ۱۵ml/kg تنظيم شود. اين ميزان افزايش نسبت به حالت عادي، براى جبران فضاى مرده موجود در لوله ونتيلاتور و کاهش احتمال آتلکتازى مى‌باشد. حجم جارى بيش از ۱۵ml/kg معمولاً ضرورت نداشته، باعث افزايش تروماى فشارى مى‌گردد. اگر نياز به تهويه بيشتر باشد، بهتر است که ديگر عامل مؤثر در تهويه، يعنى سرعت تهويه افزايش يابد.


غلظت اکسيژن دمى با تنظيم درصد اکسيژن در گاز تنفس شده تعيين مى‌شود. اگر اکسيژن به مدت زياد با غلظت‌هاى بيش از ۵۰% تجويز شود، باعث فيبروز مزمن ريه مى‌گردد، بنابراين با اکسيژن‌رسانى کافي، Flo2 بايد در حداقل ميزان ممکن نگهداشته شود.


ديگر عامل مؤثر به‌طور اوليه در اکسيژناسيون شرياني، فشار مثبت پايان بازدمى مى‌باشد. دريچه‌اى که در مدار بازدمى دستگاه ونتيلاتور قرار داده مى‌شود، تضمين مى‌کند که در پايان بازدم، فشار مجارى هوائي، بالاتر از يک سطح معين باشد. اين مسئله باعث مى‌شود فشار مجارى هوائى از فشار لازم براى بسته‌شدن مجارى کوچک بيشتر بوده، احتمال کلاپس آلوئول در انتهاى بازدم به حداقل برسد.


ايجاد تعادل بين عوارض غلظت‌هاى بالاى اکسيژن دمى و PEEP بالا، در بيمارانى که اختلال شديد اکسيژناسيون دارند، مشکل است، ولى اگر چنين چيزى امکان‌پذير باشد، بايد غلظت اکسيژن‌دمى در حد کمتر از ۵۰% و PEEP کمتر از ۲۰cmH2O حفظ شود. هدف اين است که اکسيژن‌رسانى حداکثر انجام گيرد.


اکثر دستگاه‌هاى ونتيلاتور حجمي، دو نوع اصلى دارند:


۱. تهويه کمکى يا کنترلى


۲. تهويه متناوب اجبارى (IMV)


تهويه کمکى - کنترلى به‌منظور کمک به تلاش‌هاى تنفسى انجام شده توسط بيمار، از طريق تنفس توسط دستگاه طراحى شده است. زمانى که بيمار شروع به انجام دم مى‌کند، دستگاه تحريک شده، حجم جارى تعيين شده وارد ريه‌هاى بيمار مى‌گردد. هم‌چنين حالتى در دستگاه طراحى شده که در صورت عدم تنفس خود به‌خود بيمار، دستگاه با حداقل سرعت تنفس انجام دهد. اين نوع تهويه در بيمارانى که از بيهوشى خارج شده‌اند و بيمارانى که قفسه سينه مواج دارند، به‌کار مى‌رود. تهويه کمکى - کنترلي، با کاهش تلاش تنفسى بيمار، درد و حرکت متناقض قطعهٔ مواج قفسه سينه را کاهش داده، موجب تسريع بهبود جدار قفسه سينه مى‌گردد. اشکال اين نوع تهويه، امکان ايجاد هپيرونتيلاسيون در صورت افزايش سرعت تنفسى بيمار مى‌باشد؛ هم‌چنين به‌علت اينکه تهويه کمکى - کنترلي، فعاليت تنفسى ضعيف يا عدم وجود تنفسى عادى را جبران مى‌کند، جدا کردن بيمار از ونتيلاتور بسيار مشکل خواهد بود.


تهويهٔ متناوب اجبارى به‌ منظور غلبه بر محدوديت‌هاى تهويهٔ کمکى - کنترلى طراحى شده است. تنفس‌هاى متناوب توسط دستگاه با يک سرعت از پيش تعيين شده صورت مى‌گيرند و - برخلاف تهويهٔ کمکى - کنترلى - بدون در نظر گرفتن سرعت تنفس خود به‌خود بيمار تنظيم مى‌شوند. در هرحال، در فواصل ميان تهويه‌هاى متناوب دستگاه، کمکى به تنفس خود به‌خود بيمار نمى‌شود و حجم جارى توسط خود بيمار برقرار مى‌گردد. تهويهٔ متناوب اجبارى همزمان (SIMV)، نوع اصلاح‌شده IMV است و براى اين طراحى شده تا تعداد تنفس‌هاى انجام شده توسط دستگاه را از نظر زمانى با تعدادى از تلاش‌هاى تنفسى خود به‌خود بيمار هماهنگ نمايد؛ اما اصول برقرار نمودن حجم‌هاى جارى در فواصل بين تهويه‌اى متناوب دستگاه، مانند IMV مى‌باشد. با سرعت‌هاى زياد IMV، تمام تهويه توسط دستگاه صورت گرفته، سهم بيمار حداقل است. با کاهش تدريجى سرعت، بيمار مجبور است براى حفظ حجم دقيقه‌اي، تهويهٔ خودبه‌خود را افزايش دهد. کاهش تدريجى سرعت IMV، راهى براى جدا کردن بيمار از ونتيلاتور مى‌باشد.

ونتيلاتورهاى فشارى

اين ونتيلاتورها در نوزادان کاربرد زيادى دارند، جلوگيرى از فشارها زياد مجارى هوائى و به حداقل رساندن تروماى فشارى (پاروتروما) در نوزادان بسيار مهم مى‌باشد. انواع جديدتر تهويه که در ونتيلاتورهاى فشارى قابل استفاده مى‌باشند؛ در بيماران بالغ نيز مفيد هستند. حمايت تنفسى به‌طور تيپيک در ۹۰% زمان دم انجام مى‌گيرد. فواصل بين تنفس‌ها توسط مدارهاى آنالوگ دستگاه تعيين مى‌شوند و معمولاً پزشک نمى‌توان آن را تنظيم نمايد. با حمايت فشارى و کمک به تنفس عادى بيمار، حجم جارى خود به‌خود را افزايش و کار تنفسى را کاهش مى‌دهد؛ هم‌چنين در غلبه بر مقاومت لولهٔ اندوتراکئال و دستگاه تهويه در برابر جريان هوا، بيمار را يارى مى‌نمايد. گرچه نقش حمايت فشارى هنوز مورد مطالعه است، به‌نظر مى‌رسد که اين نوع تهويه در برخورد با بيمارانى که جدا ساختن آنها از ونتيلاتور مشکل است، مفيد باشد. مى‌توان سطح حمايت فشارى را بين ۵ تا ۲۵cmH2O انتخاب نموده، يا ميزان حمايت فشارى مورد نياز را با تعيين سطح دلخواه حجم جارى خود به‌خود معين کرده، سپس با تنظيم تدريجى حمايت فشارى سطح موردنظر از حجم جارى را برقرار نمود.


تهويه به کنترل فشار شبيه تهويه با حمايت فشار مى‌باشد، ولى هنگام تنفس‌هاى انجام شده توسط دستگاه و در کل مدت دم، يک فشار ثابت دمى برقرار مى‌نمايد. اين نوع تهويه معمولاً به‌همراه IRV به‌کار مى‌رود که نوع جديد ديگرى از تهويه مى‌باشد. علاوه بر سرعت تهويه و حجم جاري، بايد زمان‌هاى نسبى که در سيکل تنفسى صرف دم و بازدم مى‌شوند نيز تعيين گردند. در انواع استاندارد تهويه، نسبت زمان دم و بازدهم، يک‌دوم مى‌باشد که نزديک ميزانى است که در تنفس عادى وجود دارد.