انديکاسيون‌ها

معمولاً نارسائى ريوى زمانى به تهويه مکانيکى نياز دارد که در هواى اتاق PCO2mmHg = ۴۵ يا بيشتر PaO2 = ۶۰mmHg يا کمتر باشد ولى اين معيارها با معاينه بالينى بيمار بايد تطبيق داده شود. مثلاً يک بيمار بعد از دبريدمان فاسياى ملتهب و نکروتيک حتى اگر بدون اکسيژن و تهويه بتواند تنفس کند بايد هم‌چنان تحت تهويه باشد تا اطمينان حاصل شود که وضعيت بالينى وى در حال بهبود است.


بيمار مبتلا به استريدور يا تروماى ماگزيوفاسيال يا ادم فارنکس براز باز نگاه‌داشتن راه هوائى نياز به انتوباسيون دارد.

انواع لوله‌گذارى

تراشه را مى‌توان از طريق دهان، بيني، غشاء کرايکوتيروئيد (کريکوتيروئيدوستومي)، يا مستقيماً (تراکئوستومي)، لوله‌گذارى نمود.


با استفاده از راه اورتراکئال مى‌توان نسبت به راه نازوتراکئال، از لولهٔ قطورترى استفاده کرد. در لوله‌گذارى نازوتراکئال لازم است بيمار تنفس خود به‌خود داشته باشد تا قراردادن لوله مقدور گردد، بنابراين در بسيارى از شرايط نمى‌توان از اين روش استفاده نمود. برعکس، انجام لوله‌گذارى نازوتراکئال در بيمار هوشيار ساده‌تر بود، و نياز به شل کردن عضلات و استفاده از آرامبخش قوى ندارد. هنگام استفاده از لوله‌هاى نازوتراکئال، به‌علت تداخل با درناژ طبيعى سينوس‌ها، احتمال سينوزيت وجود دارد؛ اين عارضه در لوله‌گذارى اوروتراکئال ديده نمى‌شود. لوله‌هاى نازوتراکئال مى‌توانند با واردکردن فشار بر پوست منافذ بينى ايجاد نکروز کنند. نکروز فشارى هم‌چنين ممکن است با استفاده از لولهٔ اوروتراکئال در گوشهٔ دهان رخ دهد، ولى به‌علت امکان جابه‌جا کردن لوله در دهان، نسبت به نکروز ايجاد شده در اثر لولهٔ نازوتراکئال، شيوع کمترى دارد. لوله‌گذارى نازوتراکئال احتياجى به هيپراکستانسيون گردن نداشته، در بيمارانى که مشکوک به شکستگى ستون فقرات گردنى هستند، ترجيح داده مى‌شود.


هنگامى که برقرارى يک راه هوائى اورژانس لازم باشد، کريکوتيروئيدستومى انديکاسيون دارد. انجام تراکئوستومى از کريکوتيروئيدستومى مشکل‌تر بوده، نبايد در چنين شرايطى صورت گيرد. در بيمارى که تروماى شديد فک و صورت دارد، لوله‌گذارى از طريق اوروتراکئال يا نازوتراکئال غيرممکن مى‌باشد. هم‌چنين در صورت عدم همکارى بيمار، تفاوت‌هاى آناتوميک، يا تورم حنجره يا مجارى هوائى - يا به‌علت بى‌تجربگى فردى که اين کار را انجام مى‌دهد - لوله‌گذارى مشکل مى‌گردد. اگر پس از يکى - دوبار تلاش، لوله‌گذارى اوروتراکئال موفق نباشد، بايد کريکوتيروئيدستومى انجام شود. اگر کريکوتيروئيدوستومى بيش از ۲ يا ۳ روز باقى بماند ممکن است تنگى گلوتيک يا ساب‌گلوتيک ايجاد شود؛ بنابراين اگر لوله‌گذارى بيش از ۳-۲ روز ضرورى باشد، به محض امکان بايد کريکوتيروئيدستومى به تراکئوستومى تبديل گردد.


تراکئوستومى نسبت به لوله‌گذارى از طريق حنجره (اورتراکئال يا اوروفارنژيال) چند مزيت دارد: مقاومت مجارى هوائى کمتر؛ مراقبت پرستارى ساده‌تر؛ کمتر بودن خطر خروج اتفاقى لوله - اگر مسير تراکئوستومى مناسب باشد، معمولاً به سادگى مى‌توان لوله‌گذارى مجدد انجام داد؛ امکان تنفس بيمار از طريق سوراخ هنگامى که لوله جا به‌جا مى‌شود؛ مسير مستقيم ساکشن؛ و عدم آسيب تارهاى صوتى يا حنجره در اثر لوله‌ها.


هم‌چنين هنگامى که قرار است بيمار تدريجاً از تهويهٔ مکانيکى جدا شود و ونتيلاتور چندين بار قطع و وصل شده است، تراکئوستومى مفيد واقع مى‌شود. با وجود تراکئوستومى مى‌توان ونتيلاتور را بدون نياز به خروج لوله، براى مدت‌هاى طولانى خاموش نمود. اگر بيمار با جدا شدن از دستگاه ونتيلاتور دچار ديسترس تنفسى شود، با وجود تراکئوستومى مى‌توان به سادگى مجدداً دستگاه را متصل نمود.


در هر حال، لوله‌گذارى از طريق حنجره، سه مزيت عمده نسبت به تراکئوستومى دارد:


۱. به‌علت امکان جابه‌جا کردن لوله، بالونى که در انتهاى آن قرار دارد، همواره يک منطقه از مخاط تراشه را تحت فشار قرار نمى‌دهد؛ با حرکات تراشه، لوله به بالا و پائين جابه‌جا شده، اصطکاک محورى تراشه و بالون را به حداقل مى‌رساند. اين حالت به شيوع کمتر تنگى تراشه، فيستول بين تراشه و شريان براکيوسفاليک و فيستول‌هاى تراکئوازوفاژيال منجر مى‌شود.


۲. از آنجا که مداخل لوله از گردن و قفسه سينه دور است، کاتترهاى وريدى موجود در اين نواحى استريل باقى مى‌مانند.


۳. در بيمارانى که کمپليانس ريوى کم و فشار دمى بالا است، حفظ حجم داخل ريوى و جلوگيرى از نشت هوا در اطراف کاف لوله، با استفاده از لوله‌گذارى از طريق حنجره امکان‌پذير مى‌باشد.

جداکردن بيمار از تهويهٔ مکانيکى

نحوهٔ جدا کردن بيمار از ونتيلاتور به‌نوع حمايت تهويه‌اى بستگى دارد. در صورتى‌که بيمار تحت IMV انجام مى‌گيرد. کاهش سرعت به‌ منظور جدا کردن بيمار از دستگاه تا زمانى که نياز به اکسيژن به حد ۴۰% = FIO2 يا کمتر و PEE=۵cmH0O نرسد، مناسب نمى‌باشد. اگر اين نيازها برآورده شوند، مى‌توان با کاهش سرعت IMV، روند جداسازى را آغاز نمود. همان‌طور که ذکر شد، اين کار مستلزم اين است که سهم بيمار در برقرارى تهويهٔ دقيقه‌اى کافى تدريجاً افزايش يابد. در صورتى‌که در IMV، چهار تنفس در دقيقه به مدت طولانى قابل تحمل باشد، بايد دستگاه خاموش شده، امکان انجام تنفس خود به‌خود بدون حمايت ونتيلاتور بررسى شود. اين کار با اتصال قطعهٔ T بر بيمار صورت مى‌گيرد. لولهٔ اندوتراکئال بازوى بلند T را تشکيل داده، به يک منبع بادى اکسيژن متصل مى‌شود. تمام تهويه بايد توسط خود بيمار صورت گيرد و اگر اين شرايط به‌مدت ۳۰ دقيقه به خوبى تحمل شود، مى‌توان لوله را خارج نمود. سرعت تنفس نبايد از ۲۵ تا در دقيقه بيشتر شود و هم‌چنين نبايد اجازه داد که تلاش شديد براى تنفس انجام گيرد. اگر بررسى با قطعه T بيش از ۳۰ دقيقه به‌طول انجامد، بايد يک فشار مثبت مداوم مجارى هوائى (CPAP) به اندازهٔ ۵cmH2O برقرار شود تا از رسيدن فشار پايان بازدم به صفر و ايجاد آتلکتازى پيشرونده در ارتباط با آن جلوگيرى گردد.


روش ديگر براى جدا کردن بيمار از ونتيلاتور، روش ”Wind Sprints“ مى‌باشد که در مورد بيمارانى که به مدت طولانى تحت تهويهٔ مکانيکى بوده‌اند، انجام مى‌شود با بيمار متناوباً با گذاشتن قطعهٔ T و سپس دوره‌اى از تهويه کمکى - کنترلى يا IMV برخورد مى‌شود. مدت و تکرار دوره‌هاى استفاده از قطعهٔ T، همزمان با افزايش توانائى بيمار براى انجام خود به‌خود تهويه، تدريجاً بيشتر مى‌شود. زمانى که دوره‌هاى طولانى با استفاده از قطعهٔ T به‌همراه CPAP به‌خوبى تحمل شوند، مى‌توان لوله بيمار را خارج نمود.


حمايت فشارى در جدا کردن ونتيلاتور بيمارانى که مدت زيادى تحت تهويهٔ مکانيکى قرار داشته‌اند، مفيد مى‌باشد. حمايت فشارى پس از برقرارى بايد همزمان با کاهش تدريجى سرعت IMV، حفظ شود. زمانى که سرعت IMV به ۴ تنفس در دقيقه يا کمتر برسد، بايد کاهش تدريجى سطحى حمايت فشارى آغاز گردد. با به حداقل رسيدن حمايت فشاري، يا قطع کامل آن، بايد از قطعهٔ T استفاده شود. همانند جداسازى از IMV بدون حمایت فشاری، در اين حالت نيز توجه به شرايط بالينى بيمار، سرعت تنفس، شدت تنگى‌نفس، و Pco2 در جداسازى اهميت دارد.

خارج کردن لوله

براى تعيين آمادگى بيمار براى خارج کردن لوله از معيارهاى فردى و عينى استفاده مى‌شود. چگونگى عملکرد ريوى به‌صورت عينى با توجه به سرعت تنفس، Pco2 شريانى و توانائى اکسيژناسيون تعيين مى‌گردد. اگر خارج ساختن لوله مدنظر است، سرعت تنفس با استفاده از قطعه T بايد کمتر از 20/min باشد. در اکثر موارد، Pco2 بايد با سرعت تنفس قابل قبول، ۴۲mmHg يا کمتر باشد. در بيمارانى که احتباس مزمن CO2 يا آلکالوز متابوليک جبران شده از طريق تنفسى دارند، در صورتى‌که pH شريانى برابر با ۳۴/۷ يا بالاتر باشد، سطوح بالاتر Pco2 نيز قابل قبول مى‌باشند. pH کمتر از حد ذکر شده نشان‌دهنده افزايش حاد و جبران‌نشدهٔ Pco2 مى‌باشد. ميزان اشباع شريانى اکسيژن بايد با FIO2≤%۴۰ و PEEP≤۵cmH2O، بيش از ۹۰% باشد. ظرفيت حياتى و حداکثر فشار منفى دمي، ساير علائمى هستند که در خارج کردن لوله اندوتراکئال اهميت داشته، در بالين بيمار قابل اندازه‌گيرى مى‌باشند. ظرفيت حياتى حداقل ۱۰ml/kg و حداکثر فشار منفى دم، منفى‌تر از ۲۰cmH2O، براى خارج ساختن لولهٔ اندوتراکئال ضرورى مى‌باشند.


معيارهاى فردى نيز در خارج کردن لوله اندوتراکئال اهميت دارند. روند بيمارى زمينه‌اى بيمار معمولاً مناسب بودن خارج‌سازى لوله را تعيين مى‌نمايد. در بيمار شديداً بدحالى که نيازمند اعمال جراحى بيشتر بوده، پيش‌آگهى مشخصى ندارد، ممکن است ادامه لوله‌گذارى و حمايت تهويه‌اى مکانيکي، على‌رغم عملکرد نسبتاً خوب ريوى در زمان حاضر، ضرورت داشته باشد. ناتوانى در حفاظت از مجارى هوائي، حتى در صورت اکسيژناسيون و تهويهٔ مناسب و کافي، انديکاسيون ديگرى براى ادامهٔ استفاده از لولهٔ اندوتراکئال مى‌باشد.