نارسائى شديد ريوى در بيماران جراحي، به ۹ دليل ايجاد مى‌شود؛ سندرم ديسترس تنفس بالغين، ناتوانى در اتساع مؤثر ريه‌ها به‌دليل اختلالات مکانيکي، آتلکتازي، آسپيراسيون، کوفتگى ريه، پنوموني، آمبولى ريوي، ادم کارديوژنيک، و ندرتاً ادم ريوى نوروژنيک.

سندرم ديسترس تنفسى بالغين

سندرم ديسترس تنفسى بالغين (ARDS)، به‌طور تيپيک به‌دنبال شوک و تروما يا سپسيس ايجاد مى‌شود. به‌علت اينکه ريه‌ها تمام خون وريدى برگشته به قلب را دريافت مى‌کنند، و داراى اولين شبکهٔ مويرگى هستند که مدياتورها به آن مى‌رسند، فشار حاصل از هر صدمه‌اى که بخش غيراحشائى بدن را درگير کند، به ريه‌ها منتقل مى‌گردد. مدياتورها باعث گسستگى اندوتليوم مويرگى شده، پلاسما به فضاى بين سلولى و آلوئول‌ها نشت مى‌کند. در اين حالت ميزان اشباع اکسيژن شريانى کاهش و غلظت CO2 افزايش مى‌يابد.


تعدادى از مدياتورهاى مختلف انعقاد و التهاب، مسئول افزايش نفوذپذيرى عروق شناخته شده‌اند. تجمعات پلاکتى و گلبول‌هاى سفيد که در پاسخ به آسيب يا عفونت ايجاد مى‌شوند، در ريه‌ها به دام افتاده، يک پاسخ التهابى به‌وجود مى‌آورند. درنتيجهٔ تداخل عمل ميان تجمعات سلولى و ديوارهٔ عروق، از تجمعات سلولي، اندوتليوم يا پلاسما مدياتورهائى از قبيل پروتئازها، کيتين‌ها، کمپلمان، راديکال‌هاى اکسيژن، پروستاگلاندين‌ها، ترومبوکسان‌ها، لکوترين‌ها، آنزيم‌هاى ليزوزومي، و غيره آزاد مى‌شوند. بعضى از اين مواد باعث جذب بيشتر پلاکت‌ها و گلبول‌هاى سفيدشده، چرخهٔ معيوب التهاب ايجاد مى‌گردد که اسيب اندوتليوم را افزايش مى‌دهد. به اين ترتيب، عفونت، بيماري، جراحت، و ايسکمى در بافت غير ريوي، در ريه‌اى که قبلاً سالم بوده است، آسيب و اختلال عمل ايجاد مى‌نمايد.


اگر حدود ۲۴ ساعت پس از احياء از شوک و تروما يا سپسيس، بدون وجود علل شايع هيپووکسمى در اين شرايط - يعنى نارسائى مکانيکي، آتلکتازي، آسپيراسيون و کوفتگى ريه‌ها - هيپوکسمى ايجاد گردد، تشخيص ARDS قطعى مى‌شود. در عکس قفسه سينه معمولاً يک ارتشاح منتشر ديده مى‌شود. از نظر پاتولوژي، در ريه يک واکنش التهابى غيراختصاصى روى مى‌دهد.


در ساعت‌هاى اوليه بعد از آسيب يا سپسيس، ادم بينائى رخ داده، آلوئل‌ها ظرف يک روز کاملاً پر مى‌شوند. منوسيت‌ها و نوتروفيل‌ها به فضاى بينابينى حمله کرده، ظرف يک هفته بافت اسکار شروع به تشکيل مى‌کند. اگر اين روند متوقف نشود، ريه‌ها قوام خميرى يافته، نمائى شبيه کبد پيدا مى‌کنند؛ حتى ممکن است ريه‌ها کاملاً فيبروزه شوند. با درمان مؤثر ريه‌ها هم از نظر ظاهرى و هم از لحاظ ماکروسکوپى به‌حالت طبيعى باز خواهند گشت. روند تشخيص و خصوصيات پاتولوژيک ARDS، مشابه سندرم آمبولى چربى مى‌باشد. اين سندرم از نظر عملي، فقط نوع خاصى از ARDS است که در آن آزادشدن چربى مغز استخوان در خون باعث آسيب مويرگ‌هاى ريوى مى‌گردد. افتراق دادن اين دو حالت هيچ اهميتى ندارد.

نارسائى مکانيکى

نارسائى مکانيکى ممکن است در اثر تروما به جدار قفسه سينه، درد و ضعف پس از جراحى و بيهوشي، ناتوانى ايجادشده درنتيجهٔ متابوليسم کاتابوليک بيمارى مزمن، يا فيستول برونکوپلورال روى دهد. تروماى شديد به قفسه سينه با شکستگى‌هاى متعدد چندين دنده، يا جداشدگى يک طرفه اتصالات غضروفى - دنده‌اي، مى‌تواند منجر به حرکات آزاد يک قطعه از قفسه سينه شود که تحت عنوان قفسه سينه مواج (Flail Chest) شناخته مى‌شود. در تهويه مکانيکى طولانى مدت، توده عضلانى و قدرت ديافراگم و عضلات کمکى تنفس از بين مى‌رود. در اين شرايط تا هنگامى که عملکرد عضلانى به‌ حالت طبيعى باز گردد، حمايت تنفسى لازم است. فيستول برونکوپلورال مى‌تواند پس از جراحى ريوي، تروما، يا عفونت ايجاد گردد. نشت مقادير زياد هوا مى‌تواند تهويهٔ ريهٔ غير درگير را مانند طرف آسيب‌ديده مختل نمايد، زيرا هواى دمي، ترجيحاً به سمت داراى فيستول مى‌رود.

آتلکتازى

آتلکتازي، يا کلاپس موضعى آلوئول‌ها، ممکن است در اثر بى‌حرکتى طولانى‌مدت، مثلاً هنگام بيهوشى يا بسترى شدن ايجاد گردد. تشخيص با سمع صداهاى تنفسى برونشيال در قسمت‌هاى تحتانى ريه و گاهي، اگر شرايط وخيم باشد، توسط کلاپس ورقه‌اى پارانشيم ريه در راديوگرافى ريه، صورت مى‌گيرد. در هرحال قطعى‌ترين تشخيص، مشاهده پاسخ به درمان مى‌باشد. درمان عبارت است از تشويق به انجام دم عميق و سرفه، راه‌اندازى بيمار، برونکوسکوپي، و لوله‌گذارى و تهويهٔ مکانيکي. آتلکتازى ظرف چند ساعت به درمان پاسخ مى‌دهد، در صورتى‌که هيچ‌کدام از بيمارى‌هاى ريوي، چنين پاسخ سريعى به درمان ندارند.

آسپيراسيون

آسپيراسيون محتويات معده يا خون ممکن است در هر بيمارى که قادر به حفاظت مجارى هوائى نمى‌باشد، روى دهد. وجود اسيد معده يا مواد غذائى جامد در مجارى هوائى باعث آسيب به غشاهاى آلوئولى و موئينه‌اى شده، ادم بينابينى و آلوئولى ايجاد مى‌گردد. هيپوکسمى حاصل معمولاً ظرف چند ساعت بارز شده، و با ارتشاح موضعى در راديوگرافى ارتباط دارد. خارج شدن محتويات معده توسط ساکشن درخت اندوتراکئال، تشخيص را قطعى مى‌سازد.

کوفتگى ريه

کوفتگى ريه در اثر تروماى مستقيم به جدار قفسه سينه و پارانشيم ريه که زير آن قرار دارد ايجاد مى‌شود.

پنومونى

پنومونى مى‌تواند به‌صورت اوليه يا در اثر آسپيراسيون، کوفتگى ريه، يا ARDS ايجاد شود.

آمبولى ريوى

ايجاد اختلال ناگهانى در عملکرد ريوي، طى ۵ روز يا بيشتر پس از حادثه‌اى مانند عمل جراحي، آسيب، يا آغاز بى‌حرکتي، که قادر به تحريک ايجاد لخته در يک وريد بزرگ سيستميک باشد، احتمال آمبولى ريوى را مطرح مى‌کند. بيماران سرطانى به‌خصوص در معرض خطر هستند و هرچه وسعت جراحى يا آسيب بيشتر باشد، احتمال ترومبوز وريدى و آمبولى‌زاسيون افزايش مى‌يابد. يافته‌هاى راديوگرافيک قفسه سينه معمولاً غيراختصاصى مى‌باشند. در شرايط نادر، تشخيص قطعى با اسکن پرفيوژن راديونوکلئيد ميسر مى‌گردد، ولى اين اقدام فقط هنگامى موفق است که راديوگرافى قفسه سينه کاملاً طبيعى باشد. در اکثر بيماران جراحى که بسترى شده‌اند، آنژيوگرافى ريه ضرورى است.


لختهٔ آمبولى براى بارزشدن از نظر بالينى بايد ارگانيزه شود؛ آمبولى‌زه شدن لختهٔ تازه و نرم به ريه، ندرتاً ايجاد مشکل مى‌کند. اندوتليوم ريه حاوى فيبرينوليزين‌‌هاى قوى است که قادر هستند هر آمبولى را که به‌طور ضعيف ارگانيزه شده، حل کنند. اختلال ناگهانى عملکرد ريه، ظرف کمتر از ۵ روز پس از حادثه‌اى که تحريک ايجاد لخته مى‌نمايد، فقط ندرتاً در اثر آمبولى اتفاق مى‌افتد، و با احتمال بيشتر در اثر نارسائى مکانيکي، آتلکتازي، آسپيراسيون، يا پنومونى رخ داده است.

ادم ريوى کارديوژنيک

ادم ريوى کارديوژنيک در اثر افزايش فشار هيدروستاتيک مويرگ‌هاى ريوى و دهليز چپ رخ مى‌دهد. بيمارانى که دچار انفارکتوس حاد ميوکارد شده‌اند، يا افرادى که بيمارى زمينه‌اى ميوکارد يا عروق کرونر دارند و با شيفت مايعات و استرس جراحى مواجه مى‌گردند، ممکن است به اين حالت مبتلا شوند. بيمارى حاد دريچه‌اي، گرچه به‌دنبال آسيب يا جراحى قلبى به‌ندرت رخ مى‌دهد، مى‌تواند علت ديگرى براى عدم انقباض مؤثر قلب چپ باشد. تشخيص با توجه به هيپوکسمي، رال، صداى سوم قلب، ارتشاح اطراف ناف ريه، خطوط کرلي، و سفاليزاسيون جريان خون در راديوگرافى قفسه سينه، به‌همراه افزايش فشار گوه‌اى شريان ريوى که با استفاده از کاتتر Swan-Ganz مشخص مى‌شود، صورت مى‌گيرد.

ادم ريوى نوروژنيک

ادم ريوى نوروژنيک از نظر تجربى و بالينى با صدمه به سر و افزايش فشار داخل جمجمه ارتباط دارد. اين شکل از ادم ريه و اختلال در اکسيژناسيون نادر است، و در بيمار دچار صدمه به سر، ساير علل نيز بايد مدنظر قرار گيرند.