پاتوفيزيولوژى

شوک مى‌تواند در اثر هر عاملى که قلب يا وريدهاى بزرگ را تحت فشار قرار دهد، از جمله تامپوناد پريکارد؛ تهويه با فشار مثبت؛ پنوموتوراکس فشارنده؛ اتساع شکم و تحت فشار قرار گرفتن وريد اجوف تحتانى و رانده شدن ديافراگم به‌سمت قفسهٔ سينه؛ و پارگى ديافراگم به‌همراه جابه‌جائى احشاء شکمى به داخل قفسه سينه، ايجاد گردد.

تشخيص

در اين شرايط علائم شوک - يعنى هيپوتانسيون وضعيتي، پرفيوژن ضعيف جلدي، اليگوري، هيپوتانسيون، تغييرات وضعيت ذهنى يا علائم الکتروکارديوگرافيک ايسکمى ميوکارد - به‌همراه وريدهاى گردنى متسع وجود دارند. تنها وضعيت ديگرى که مى‌تواند چنين علائمى ايجاد نمايد، شوک کارديوژنيک است؛


انجام دم در بيمار نرموولميک، بدون فشردگى قلب، فشار دهليز راست را کاهش مى‌دهد که با مشاهدهٔ وريدهاى گردن تشخيص داده مى‌شود. کاهش فشار در اثر تعادل بين سه اثر مختلف ايجاد مى‌گردد: هنگامى که ريه‌ها از وريدهاى بزرگ خارج پريکارد دور مى‌شود، خون به ورود به دهليز راست و افزايش فشار داخل اين حفره تمايل پيدا مى‌کند. با دم عميق، ريه‌هاى کاملاً متسع شده، مويرگ‌هاى داخل آلوئولى را تحت فشار قرار داده، انقباض بطن راست را مشکل مى‌کنند، درنتيجه خون به داخل قلب راست پس زده، فشار دهليز راست افزايش مى‌يابد. ريه‌ها از پريکارد و حفرات قلب راست که جدار نازک دارند دور شده، فشار دهليز راست کاهش مى‌يابد. در شرايط طبيعي، اثر سوم غالب است.


در هرحال با وجود فشردگى قلب، اثرى که ريه‌ها هنگام دور شدن از قلب ايجاد مى‌کنند از بين مى‌رود. پريکارديوم در اين حالت مانند مانعى عمل کرده، اجازه نمى‌دهد کاهش فشار خارج از پريکارد به‌صورت تغييرات فشار وارد بر قلب منعکس گردد. در هرحال، تامپوناد موجب تغيير تأثير انجام دم بر وريدهاى بزرگ خارج پريکارد و عروق ريوى نمى‌گردد. نتيجهٔ نهائي، افزايش فشار دهليز راست و اتساع بيشتر وريدهاى گردن مى‌باشد (علامت کاسمال) که پاتوگنومونيک تامپوناد پريکارد است.


وجود اصطلاحاً نبض پارادوکس نيز مى‌تواند به تشخيص کمک کند. در بيمار نرموولميکى که دچار فشردگى قلب نمى‌باشد، تنفس عادى تأثير ناچيزى بر فشار خون سيستميک دارد. کاهش فشار سيستوليک بيش از (۱۰mmHg (Palsus paradoxus، به نفع تامپوناد پريکارد مى‌باشد با اتساع ريه‌ها جدار عروق ظرفيت‌پذير خارج آلوئولى از هِم باز شده، خون وارد اين شبکهٔ عروقى مى‌گردد. تجمع موقت خون در ريه باعث کاهش فشار دهليز چپ و کاهش کشش وارد بر ميوکارد دهليزى و انقباض مؤثر عروقى شده، در نهايت از ميزان خونى که وارد بطن چپ و حجم ضربه‌اى کاهش مى‌يابد. از طرف ديگر، هنگام دم عادي، به‌علت دور شدن ريه‌ها از قلب، فيبرهاى ميوکارد دهليزى بيشتر کشيده شده، حجم واردشده به بطن چپ و حجم ضربه‌اى آن افزايش مى‌يابد.


اين دو اثر متقابل معمولاً يکديگر را خنثى کرده، حجم ضربه‌اى - و هم‌چنين فشار خون - در هنگام دم و بازدم تقريباً ثابت باقى مى‌ماند. در هرحال اگر تامپوناد پريکارد وجود داشته باشد، با کشيده شدن خون به داخل عروق ريوى در هنگام دم، مقابله نشده، فشار خون مى‌تواند کاهش قابل توجهى پيدا کند.


تشخيص فشردگى قلب با مانيتورينگ بيمار در ICU توسط کاتتر Swan-Ganz، که با اندازه‌گيرى مستقيم، قادر به نشان دادن برون‌ده قلبى کم على‌رغم فشار پرشدگى بالا مى‌شد، تسهيل مى‌گردد. به‌علاوه مى‌توان از اين کاتتر براى مقايسهٔ فشار در دهليزهاى راست و چپ استفاده کرد. تحت شرايط طبيعي، فشار دهليز چپ حدود ۵mmHg بيش از دهليز راست مى‌باشد. در تامپوناد با تحت تأثير قرار گرفتن تمام عوامل مؤثر بر فشار دهليزها، اين دو فشار برابر مى‌شوند. اين يافته، به‌خصوص در بيمارى که تحت تهويهٔ مکانيکى قرار دارد، حساس است، ولى اختصاصى نمى‌باشد.


تهويه با فشار مثبت سه اثر بالقوه منفى با برون‌ده قلبى دارد:


۱. اتساع ريه‌ها وريدهاى اجوف را تحت فشار قرار داده، مانع پرشدن قلب راست مى‌گردد (برعکس، دم عادي، پرشدن را افزايش مى‌دهد)؛ ۲. با اتساع ريه‌ها، دهليزها و بطن راست که جدار ضعيفى دارند، تحت فشار قرار گرفته، کشش ميوکارد در انتهاى دياستول و درنهايت حجم‌هاى ضربه‌هاى کاهش مى‌يابند (بازهم برعکس دم عادي)؛ و ۳. اتساع ريه عروق داخل آلوئولى را تحت فشار قرار داده، از تخليهٔ بطن راست ممانعت مى‌کند. در موارد شديد، اين سه اثر مى‌توانند به‌خصوص در بيمار هيپولميک، به‌قدرى برون‌ده قلب را کاهش دهند که قادر به برآورده ساختن نيازهاى متابوليک نباشد.

درمان

با انفوزيون مايع موقتاً مى‌توان بر تعدادى از آثار نامطلوب فشردگى قلب غالب شد، ولى علت شوک در چنين بيمارانى مکانيکى بوده، درمان قطعى شامل تصحيح اختلالات مکانيکى مى‌باشد.