درمان

احياء بيماران در شکو هموراژيک بايد با برقرارکردن راه هوائي، که معمولاً با هيپراکستانسيون گردن و نگهداشتن فک صورت مى‌گيرد، آغاز شود. در قربانيان تروما ممکن است قرار دادن Chest tube لازم شود. خونريزى خارجي، در صورت وجود، بايد کنترل شده، در بيمارانى که دچار خونريزى داخلى مى‌باشند، آماده‌سازى جهت عمل جراحى انجام گيرد.


نبايد از کاتترهاى وريدى مرکزى که به‌صورت پوستى قرار داده مى‌شوند براى احياء استفاده کرد، زيرا تجويز مايع نياز به راه وريدى مرکزى نداشته، مشکلات تکنيکى که در جاگذارى کاتتر وجود دارند، مى‌توانند عوارض ايجاد نمايند.


در احياء اوليه بايد محلول کريستالوئيد حاوى غلظت سديم مشابه پلاسما (مانند محلول رينگرلاکتات) تجويز گردد. لاکتات، با جذب يون هيدروژن و تشکيل اسيد لاکتيک، اسيدمى متابوليک موجود در شوک را خنثى مى‌‌کند. سپس اسيد لاکتيک در چرخه کربس اکسيد شده، تبديل به دى‌اکسيد کربن و آب مى‌گردد. در تئوري، هيپوپرفيوژن کبد در اثر شوک مى‌تواند متابوليسم اسيد لاکتيک را مختل نمايد، ولى در واقع، احتمالاً به‌دليل برقرارى مجدد پرفيوژن کبدى با احياء اوليه، متابوليسم سريع مى‌باشد. در هر حال در بيماران سيروزى به‌جاى رينگر لاکتات بايد از نرمال سالين به‌همراه بى‌کربنات سديم استفاده نمود. در احياء اوليه (مگر براى درمان هيپوگليسمي) نبايد گلوکز به بيمار داده شود، زيرا مى‌تواند ديورز اسموتيک ايجاد نمايد.


با توجه به شدت شوک، سرعت تجويز و مقدار مايع مشخص مى‌شود. در بيماران دچار شوک شديد، ابتدا بايد ۲ ليتر محلول کريستالوئيد با حداکثر سرعت تجويز گردد، پس يک ليتر ديگر از همين محلول ظرف ۱۰ دقيقه به بيمار داده مى‌شود. سه ليتر مايع براى احياء هر بيمارى که خونريزى او متوقف شده باشد، کفايت مى‌کند. عدم احياء کامل به اين معنا است که خونريزى ادامه داشته، احتمالاً لاپاراتومى ضرورت دارد.

جدول تقسيم‌بنيد هيپوولمى از نظر بالينى

هيپوولمى خفيف (کمبود کمتر از ۲۰% حجم خون)
پاتوفيزيولوژى؛ کاهش پرفيوژن ارگان‌هاى مقاوم به ايسکمى (پوست، چربي، ماهيچه اسکلتى، استخوان).
تظاهرات: احساس سرما توسط بيمار. تغييرات وضعيتى در فشار خون و نبض. پوست رنگ پريده، سرد و مرطوب. کلاپس رگ‌هاى گردنى. ادرار غليظ.
هيپوولمى متوسط (کمبود ۴۰%-۲۰ حجم خون)
پاتوفيزيولوژى؛ کاهش پرفيوژن ارگان‌هائى که مقاومت خوبى به ايسکمى ندارند (پانکراس، طحال، کليه)
تظاهرات: احساس تشنگى توسط بيمار. گاهى فشار خون پائين و نبض تند در حالت خوابيده. اليگورى.
هيپوولمى شديد (کمبود بيش از ۴۰% حجم خون)
پاتوفيزيولوژى: کاهش پرفيوژن مغز و قلب.
تظاهرات: حالت بى‌قرارى، آشفتگى، گيجى، کاهش سطح هوشيارى و ”مستى“ در بيمار. فشار خون پائين و گاهى نبض تند، ضعيف و نامنظم. تنفس تند و عميق، ايست قلبى.

جدول تظاهرات اختلالات قلبى - عروقى در بيماران شديداً بدحال

وضعيت پوست وريدهاى گردن
هيپوولمى سرد، مرطوب مسطح
فشار بر روى قلب سرد، مرطوب متسع(۱)
کارديوژنيک سرد، مرطوب متسع
نوروژنيک گرم(۲) مسطح
سپسيس با برون‌ده قلبى پائين گرم مسطح تا طبيعى
سپسيس با برون‌ده قلبى بالا سرد و مرطوب مسطح
هيپوگليسمى سرد، مرطوب مسطح تا طبيعى
مستى(۳) گرم طبيعى


(۱). ممکن است در بيمار هيپوولميک مسطح باشد.


(۲). در مناطق بدون عصب


(۳). فقط براى اين عنوان شده است که نشان دهد الکل مى‌تواند علائم ساير وضعيت‌ها را از بين ببرد.


حتى با در دسترس بودن خون، احياء بايد با محلول کريستالوئيد آغاز شود - در واقع حتى اگر بيمار خونريزى فعال داشته باشد. با برگرداندن پرفيوژن محيطى به حد طبيعي، اولين مقادير تجويز شده از مايع، محصولات متابوليسم بى‌هوازى و کاتابوليک را که قادر به کاهش فعاليت ميوکارد هستند، وارد جريان خون مى‌کند. در اين شرايط، خون سرد، اسيدوتيک و هايپرکالميک مى‌تواند سبب دپرسيون بيشتر ميوکارد گردد.


به‌طور کلى بايد براى به حداقل رساندن دفع گلبول‌هاى قرمز تزريق‌شده، تجويز خون تا کنترل خونريزى به تأخير افتد.


در بيمارانى که بيمارى عروق کرونر يا علائم ايسکمى ميوکارد در ECG وجود دارد، هماتوکريت بايد تا حدود ۳۵ افزايش داده شود. قلب اولين عضوى است که درنتيجه هماتوکريت بسيار پائين آثار بيمارى را نشان مى‌دهد.


نبايد از محلول‌هاى آلبومين (غير از خون) استفاده شود. زيرا اين محلول‌ها هنگام شوک بر فشار انکوتيک پلاسما اثر کمى داشته، برخلاف چيزى که درگذشته تصور مى‌شد، قادر به نگهدارى مايع درون فضاى عروقى نمى‌باشند؛ برعکس پروتئين وارد فضاى بينابينى مى‌گردد.


با قراردادن پاها در سطحى بلندتر از قلب (وضعيت ترندلنبرگ)، ممکن است مقدارى خون به قلب راست بازگردد، ولى اثر مفدى آن زياد طول نخواهد کشيد و بطن راست مجبور خواهد بود براى پمپ کردن خون به پاهاى بالا برده شده، بيشتر فعاليت کند. بهتر است اين اقدام که در گذشته بسيار مهم تلقى مى‌شد، از سرى اعمالى که براى درمان هيپوولمى انجام مى‌گيرد، حذف گردد. هم‌چنين لباس پنوماتيک (بادي) ضد شوک (يک پوشش سرتاسرى که اندام تحتانى و شکم را در برمى‌گيرد) در برگرداندن تغييرات قلبى - عروقى شوک مؤثر نمى‌باشد؛ زيرا اين وسيله با تحت فشار قرار دادن وريد اجوف تحتانى و احتمالاً وريدهاى کليوى و کبدي، از بازگشت وريدى به قلب جلوگيرى کرده، به‌علت اعمال فشار بر شريانچه‌ها در قسمت‌هاى تحتانى بدن، خالى شدن بطن چپ را مشکل‌تر مى‌سازد. در بيماران نرموولميک اين وسيله باعث جابه‌جائى خون از ارگان‌هاى زير ديافراگم به سمت ارگان‌هاى بالاى ديافراگم مى‌شود، ولى در بيماران هيپوولميک اين جابه‌جائى قبلاً تحت تأثير مکانيسم‌هاى آدرنرژيک صورت گرفته و ممکن است ميزان باقيماندهٔ خونرسانى به احشاء شکمى براى جلوگيرى از نارسائى ديررس اعضاء ضرورى باشد. با استفاده از اين پوشش استفاده از وريد صافن به‌عنوان يک راه وريدى غيرممکن شده، ممکن است ديافراگم به سمت قفسهٔ سينه رانده شده، تنفس دچار اشکال گردد. در هر حال ممکن است اين پوشش براى بى‌حرکت نمودن شکستگى‌ها و تامپوناد خونريزى در محل‌هائى که دربرمى‌گيرد، مؤثر باشد.


درمان شوک هيپوولميک غير هموراژيک مشابه درمان شوک هموراژيک است. تزريق خون غيرضرورى است و در بعضى موارد مانند سوختگى‌هاى شديد، هدف کاستن هماتوکريت مى‌باشد.