بخيه‌ها

نخ بخيهٔ ايده‌آل بايد قابل انعطاف و محکم باشد، بايد به‌راحتى گره خورده، گره آن باز نشود. چنين نخى نبايد واکنش بافتى را برانگيزد يا کانون عفونت شود.


سيم‌هاى از جنس استيل ضد زنگ از نظر ايمونولوژيک خنثى بوده، براى مدت زيادى استحکام دارند. گره زدن آنها مشکل است و ممکن است لازم باشد بعد از جراحى به‌علت دردناک بودن خارج شوند. باکترى را روى خود جا نمى‌دهند و مى‌توان آنها را در صورت لزوم در زخم‌هاى در حال گرانولاسيون استفاده کرد. سطح آنها بدون ايجاد آبسه از بافت گرانولاسيون پوشيده مى‌شود.


سيلک يک پروتئين حيوانى است ولى در بافت‌هاى انسانى نسبتاً واکنشى ايجاد نمى‌کنند. به‌علت سادگى کار کردن با آن، زياد استفاده مى‌شود. با گذشت زمان طولانى استحکام خود را از دست مى‌دهد و براى بخيه‌زدن شريان‌ها در گرافت‌هاى پلاستيک يا جايگزين کردن دريچه‌هاى مصنوعى قلب مناسب نمى‌باشد. نخ‌هاى ابريشمى چند رشته‌اى بوده، محيط رشد مناسبى براى باکترى‌ها مى‌باشند. گاهى بخيه ابريشمى کانون آبسه‌هاى کوچکى مى‌شوند که از پوست عبور کرده، سينوس‌هاى کوچکى ايجاد مى‌کنند که بهبود نمى‌يابند، مگر بخيه خارج شود.


کاتگوت (ساخته شده از زير مخاط رودهٔ گاو) قابل جذب مى‌باشد ولى زمان جذب آن بسيار معتبر است. اين نخ واکنش التهابى قابل توجهى را برمى‌انگيزد و مى‌تواند ايجاد عفونت کند، هم‌چنين به‌سرعت و به‌صورت غيرقابل پيش‌بيني، در روده و زخم‌هاى عفونى که داراى محيط اسيدى و هيدروليز آنزيمى مى‌باشند، استحکام خود را از دست مى‌دهد. اخيراً مورد استفاده کمى براى کاتگوت وجود دارد.


بخيه‌هاى غيرقابل جذب صناعى عموماً از نظر ايمونولوژيک خنثى مى‌باشند، نسبت به سيم مدت بيشترى استحکام خود را حفظ مى‌کنند، در هر حال کارکردن با آنها مانند سيلک آسان نيست و بايد حداقل ۴ بار گره زده شوند که نتيجهٔ آن ورود بيشتر اجسام خارجى مى‌باشد. بخيه‌هاى پلاستيک چند رشته‌اى همانند سيلک تمايل به عفونى شدن و سرباز کردن به پوست دارند. نخ پلاستيک تک‌رشته‌اي، مانند سيم فلزى باکترى‌ها را در خود جاى نمى‌دهد ولى گره زدن آن مشکل است. در جراحى‌هاى قلب و عروق، به‌علت غيرقابل جذب بودن بخيه‌هاى پلاستيکي، از آنها استفاده مى‌شود. آناستوموزهائى که بر گرافت‌هاى عروقى مصنوعى انجام مى‌شوند، مطلقاض به استحکام بخيه‌ها وابسته مى‌باشند؛ بنابراين استفاده از بخيه‌هاى قابل جذب مى‌تواند باعث ايجاد آنوريسم شود.


نخ‌هاى قابل جذب صناعى محکم بوده، کاهش قدرت کششى آنها قابل پيش‌بينى است. اين نخ‌ها واکنش التهابى ناچيزى ايجاد مى‌‌کنند و مى‌توانند در جراحى‌هاى دستگاه گوارش، اورولوژى و زنان بسيار مفيد واقع شوند. در مقايسه با کاتگوت، پلى‌گليکوليک اسيد و پلى‌گلاکتين در آناستوموزهاى گوارشي، براى مدت طولانى‌ترى قدرت کششى خود را حفظ مى‌کنند.


چسب‌ها براى بستن زخم‌هاى تميز يا آلوده انتخابى هستند، و به‌علت ارتباط ندادن سطح پوست به فضاى مردهٔ زخم و درنتيجه ممانعت از ورود اجسام خارجي، احتمال عفونت را به حداقل مى‌رسانند. نمى‌توان از چسب در زخم‌هاى در حال خونريزى يا داراى سطوح ناصاف (مانند زخم‌هاى پريتوئن) استفاده کرد.


منگنه‌ها (staples)، چه مورد استفاده داخلى داشته باشند، چه براى بستن پوست به‌کار روند، غالباً از جنس آلياژ استيل - تانتالوم مى‌باشند که واکنش بافتى کمى را برمى‌انگيزند.

مواد قابل کاشت

دو خصوصيت مهم براى پروتز خوب عبارتند از: سازگارى زيستى و ساختارى که قابل قراردادن در بافت باشد. واکنش التهابى در برابر مواد خارجى شامل مکانيسم‌هاى ايمنى اختصاصى و غيراختصاصى مى‌باشد. سلول‌هاى تک‌هسته‌اى - که بخش اصلى بافت التهابى هستند - پاسخى را هدايت مى‌کنند که باعث ايجاد يک کپسول فيبرو مى‌شود، ايجاد چنين پاسخى مى‌تواند در تعويض مفصل قابل قبول باشد، ولى ممکن است نتيجه عمل جراحى ترميمى پستان را شديداً خراب کند.

زخم‌هاى بستر و ساير زخم‌هاى مزمن

زخم بستر

زخم بستر يک عارضه ناراحت‌کنندهٔ بى‌حرکت‌شدن بوده، به‌علت فشارى که در طولانى مدت باعث خونرسانى به‌ بافت مى‌گردد ايجاد مى‌شود. علاوه بر اين تزريقاتت تحريک‌کننده يا آلوده، و تماسل طول کشيده با رطوبت، ادرار و مدفوع نيز نقش مهمى در ايجاد اين زخم‌ها دارند. اکثر بيماران دچار اين زخم‌ها دچار سوءتغذيه نيز مى‌باشند. زخم‌هاى فشارى در معتادانى که دوز بيش از حد مصرف کرده، به مدت طولانى بى‌حرکت باقى مى‌مانند نيز ديده مى‌شوند. زخم‌ها از نظر عمق متفاوت بوده، معمولاً از پوست به‌سوى نقطهٔ فشار استخوانى مانند تروکانتر بزرگ يا ساکروم گسترش مى‌يابند.


مى‌توان از ايجاد اکثر اين زخم‌ها جلوگيرى کرد. زخم‌هائى که در بيمارستان ايجاد مى‌شوند، تقريباً هميشه نتيجه پرستارى و مراقبت ناکافى مى‌باشند. درمان معمولاً مشکل بوده، نياز به زمان طولانى دارد. اولين مرحله مهم برش دادن و درناژ فضاهاى عفونى يا بافت‌هاى نکروتيک مى‌باشد. پس بافت مرده تا جائى که سطوح زنده و داراى بافت گرانولاسيون ظاهر گردند، دبريد مى‌شوند. پس از اين، بسيارى از زخم‌ها خود به‌خود خوب مى‌شوند.


ممکن است لازم باشد نقص ايجادشده با انتقال بافت ضخيم پر عروق به ناحيه ترميم شود. اگر عفونت مزمن با نقص قابل ملاحظهٔ بافتى همراه شود، درمان انتخابي، استفاده از فلاپ عضلانى - پوستى مى‌باشد.

زخم‌هاى مزمن

زخم‌هاى مزمن ترميم نيافته، به‌خصوص در اندام تحتانى در بيمارى‌هاى عروقي، ايمونولوژيک و عصبى شايع مى‌باشند. زخم‌هاى وريدي، که بيشتر در سمت مديال قسمت تحتانى پا يافت مى‌شوند، نشان‌دهندهٔ خونرسانى ضعيف و نشت پلاسما از عروق به داخل بافت مى‌باشند.


بهترين درمان زخم‌هاى شريانى يا ايسکميک که بيشتر در سمت لترال پاشنه يا پا قرار دارند، واسکولاريزاسيون مجدد مى‌باشد. فشار بالاى اکسيژن با فراهم کردن منبع موقت اکسيژن و القاء آنژيوژنز، در مواقعى که واسکولاريزاسيون مجدد امکان‌پذير نباشد، راه مؤثر، گرچه گرانى است.


در پيودرما گانگرنوزوم، التهاب گرانولوماتو، احتمالاً با مکانيسمى که سايتوکين در آن دخيل است، باعث تخريب پوست و زيرجلد مى‌شود. چنين زخم‌هائى با بيمار التهابى روده و انواع خاصى از آرتريت و کندريت ارتباط دارند. کورتيکوستروئيدها يا ساير داروهاى ضدالتهابى مى‌توانند مؤثر باشند. هم‌چنين کورتيکواستروئيدهاى ضدالتهابى مى‌توانند با جلوگيرى از آزاد شدن سيتوکين‌ها ترميم را بهبود بخشند. تجويز ويتامين A به‌صورت پماد يا سيستميک مکانيسم التهابى را فعال کرده، باعث ترميم ضايعات مى‌گردد.


اصل اول در برخود با زخم‌هاى مزمن، تشخيص و درمان اشکال اوليه در گردش خون مى‌باشد، و اصل دوم اين است که هرگز به زخم‌هاى باز اجازهٔ خشک شدن داده نشود (با استفاده از پانسمان مرطوب). پانسمان مرطوب در کاهش درد نيز مؤثر است. سومين مورد، کنترل عفونت توسط آنتى‌بيوتيک سيستميک مى‌باشد. اصل چهارم عبارت است از توجه به اين نکته که بافت داراى اسکار مزمن معمولاً خونرسانى ضعيف دارد. دبريدمان بافت ناسالم و سپس استفاده از گرافت پوستى ممکن است براى ترميم کردن لازم باشند.

تکنيک جراحى

تکنيک صحيح جراحي، مهم‌ترين راه دست‌يابى به ترميم ايده‌آل پس از جراحى مى‌باشد.

بستن زخم

بستن محکم بافت باعث اختناق آن و ايجاد هرنى و عفونت مى‌گردد.


معمول‌ترين علل تکنيکى گسستگى عبارتند از: عفونت و بخيه‌هاى شديداً محکم.


در تمام موارد بستن زخم، بايد هم‌چنان که بخيه‌ها تا حد امکان از هم فاصله دارند، دو لبه بافت را تا جاى ممکن به‌هم نزديک نمايند. بخيه‌هائى که خيلى محکم يا خيلى نزديک به‌هم باشند، خونرسانى زخم را مختل مى‌کنند.

مراقبت بعد از عمل

خونرسانى ناکافى به بافت و نرسيدن اکسيژن به زخم در دوران بعد از جراحي، مقاومت ميزان را کاهش مى‌دهند. برون‌ده ادراري، فشار وريد مرکزي، فشار گوه‌اى و غيره همگى اندکس‌هاى ضعيفيى مى‌باشند. سرعت بازگشت خون در مويرگ‌ها (به‌طور طبيعى کمتر از ۵/۱ ثانيه در پيشانى يا ۵ ثانيه در زانو)، تشنگي، و تغييرات وضعيتى در علائم حياتي، شاخص‌هاى بهترى هستند. هيپوترمى بالقوه قادر به ايجاد انقباض عروقى است و بايد تصحيح شود.


به‌طور خلاصه مراقبت از زخم بعد از جراحي، هم‌چنين شامل تميز کردن، حفاظت در برابر تروما و حداکثر حمايت از بيمار مى‌باشد.


مراقبت از زخم بعد از جراحى عبارت است از: تغذيه، حجم خون و اکسيژناسيون.