اختلال در ترمیم

نقش هيپوکسى بافت

عواملى مانند خونرساني، اکسيژناسيون و تغذيهٔ ناکافى و اشکالات به‌وجود آمده، در پديده التهاب مى‌توانند ترميم را تحت‌تأثير قرار دهند.


شايع‌ترين علل شکت ترميم، اختلال در خونرسانى و اکسيژناسيون مى‌باشند. در فشار اکسيژن حدود ۲۰mmHg و حداکثر ۲۰mmHg، آنزيم‌هاى اکسيژناز مهم داراى فعاليت مى‌باشند. فشار اکسيژن مايع موجود در زخم انسان حدود ۴۰-۳۰ mmHg مى‌باشد، بنابراين فعاليت آنزيم‌ها در اين شرايط درست بيش از نصف فعاليت حداکثر مى‌باشد. با کاهش حجم خون، تزريق کاتکول آمين يا سرما، فشار اکسيژن کاهش مى‌يابد. از سوى ديگر، با بهبود خونرسانى و درافت اکسيژن، تحت شرايط ايده‌ال فشار اکسيژن زخم مى‌تواند تا ۱۰۰mmHg برسد، در زخم‌ انسان، ميزان رسوب کلاژن با فشار اکسيژن زخم رابطهٔ مستقيم دارد. ترميم در انسان شديداً تحت تأثير خونرسانى محل، انقباض عروقى و همه عوامل ديگرى است که ميزان خونرسانى و اکسيژناسيون را تعيين مى‌نمايند.


بيمارى‌هاى قلبى ريوى بر ترميم زخم تأثير مى‌گذارند ما علت اصلى مشکلات باليني، انقباض عروقى است که در اثر فعاليت سيستم عصبى سمپاتيک ايجاد مى‌شود. با خاموش کردن فعاليت سمپاتيک از طريق تصحيح حجم خون، کاهش درد، و جلوگيرى از هيپوترمى مى‌توان از ايجاد مشکلات جلوگيرى کرد، يا آنها را برطرف نمود. زخم‌هاى ايجاد شده در بافت‌هاى پرخون (مانند سر، آنوس) سريعاً ترميم يافته، در برابر عفونت مقاوم هستند.

ترميم ناقص در اثر اختلالات التهابى

سيگنال‌هاى رشد و آنزيم‌هاى ليتيک مترشحه از سلول‌هاى التهابى براى ترميم لازم هستند. در بيمارانى که کورتيکواستروئيدهاى ضدالتهابي، داروهاى سرکوب‌گر ايمني، يا داروهاى ضد سرطان مصرف مى‌کنند و کسانى که پاسخ‌هاى التهابى کاهش يافته دارند، عدم ترميم شايع مى‌باشد. تجويز اين مواد پس از ايجاد التهاب، اختلال کمترى در روند ترميم به‌وجود مى‌آورد. با تجويز ويتامين A به‌صورت سيستميک يا موضعى مى‌توان ترميمى را که در اثر کاهش التهاب، به‌خصوص به‌علت مصرف کورتيکوستروئيدها مختل شده، تسريع نمود. هم فاکتورهاى رشد و هم ويتامين A تعداد سلول‌هاى التهابى را در زخم افزايش مى‌دهند.


التهاب هم‌چنين مى‌تواند بيش از حد ايجاد شود. افزايش مختصر التهاب منجر به ايجاد اسکار هيپرتروفيک شده، التهاب بيش از حد (مثلاً در پاسخ به اندوتوکسين) مى‌تواند با تحريک سلول‌هاى التهابى باعث ترشح سيتوکين‌ها در مقادير سيتوليتيک و مقادير زيادى پروتئيناز گردد. التهاب طول کشيده در اثر عفونت يا جسم خارجى علت شايع تشکيل اسکار بيش از حد مى‌باشد.


آسيب‌هاى وسيع باعث واکنش‌هاى شديد التهابى شده و سيتوکين‌هاى موجود در زخم‌هاى بزرگ ولى بدون عارضه مى‌توانند علائم سيستميک ايجاد نمايند. در زخم‌هاى وسيع مقادير زيادى لاکتات به‌وجود مى‌آيد که بايد در کبد تبديل به گلوکز شود. اين مسئله باعث ايجاد هيپرمتابوليسم در زمان تروما مى‌شود.


دبريدمان بافت آسيب ديده و ثابت کردن شکستگى‌ها به‌طور زودرس آثار ذکر شده را به حداقل مى‌رسانند. تحريک سيستم رتيکولو اندوتليال، وسعت زياد بافت آسيب‌ديده، و عدم دبريدمان مى‌توانند حتى در نبود عفونت باعث ايجاد سندرم پاسخ التهابى سيستميک (SIRS) شوند.

آثار سوءتغذيه

سوءتغذيه باعث اختلال ترميم مى‌شود، زيرا ترميم به تکثير سلولي، عملکرد اعضاء خاص (کبد، قلب، ريه)، و سنتز ماتريکس وابسته مى‌باشد. ترميم ناقص بيشتر در بيمارانى ديده مى‌شود که دچار سوءتغذيه حاد مى‌باشند (يعنى ظرف يک هفته درست قبل يا بعد از آسيب يا جراحي). حتى کمبود دريافت مواد غذائى به مدت چند روز، ترميم را به‌شدت مختل مى‌کند، به‌همين ترتيب اگر اين کمبود ظرف مدت کوتاهى تصحيح شود، روند ترميم به حالت عادى بازخواهد گشت. عوارض زخم در صورت وجود سوءتغذيه شديد، افزايش مى‌يابند.

ترميم بافت‌هاى تخصصى

اعصاب

ترميم مغز غالباً از طريق تشکيل اسکار در بافت همبند صورت مى‌گيرد که طى آن سلول‌هاى گليال و پرى‌واسکولر تبديل به فيبروبلاست مى‌شوند. در صورت آسيب يک عصب محيطي، قسمت ديستال آن دژنره شده، غلاف آکسون با اتصال به‌هم التيام مى‌يابد. سپس آکسون مجدداً در داخل غلاف، از سلول عصبى ساخته شده، با سرعت ۱mm در روز به سمت جلو پيشروى مى‌کند.

روده

برحسب ميزان واسکولاريته، سرعت ترميم در قسمت‌هاى مختلف روده متفاوت مى‌باشد. آناستوموزهاى مرى و کولون خطرناک بوده، احتمال نشت آنها وجود دارد، در صورتى‌که در معده يا روده باريک، نشت آناستوموز نادر مى‌باشد. آناستوموزهاى روده معمولاً به‌سرعت استحکام خود را به‌دست مى‌آورند. پس از گذشت يک هفته، اين آناستوموزها بيش از بافت طبيعى اطراف استقامت پيدا خواهند کرد. در هرحال، روده در اطراف محل آسيب در واکنش به جراحت شرکت مى‌کند به اين ترتيب که قسمت زيادى از کلاژن آن تجزيه و استقامت آن کم خواهد شد. به اين دليل همان‌قدر که در محل آناستوموز امکان نشت وجود دارد، در حدود چند ميلى‌متر اطراف آن نيز اين احتمال موجود مى‌باشد (به‌خصوص در محل بخيه‌ها يا منگنه‌هاى شديداً محکم) داروهائى مانند فلورواوراسيل ليز را محدود کرده، در شرايط آزمايشگاهى به‌نظر مى‌رسد که مانع از دست رفتن زودرس استحکام مى‌شوند.


هر حادثه‌اى که سنتز کلاژن را کاهش يا تجزيه آن را افزايش دهد، مى‌تواند احتمال پرفوراسيون يا نشت را بيشتر نمايد. از روز چهارم يا پنجم خطر نشت بيشتر مى‌شود، زيرا در اين هنگام قدرت کششى بافت به‌طور طبيعى تمايل به افزايش دارد، ولى با افزايش تجزيه يا کاهش رسوب کلاژن از اين عمل جلوگيرى مى‌شود.


در جراحى‌هاى شکم، عارضه چسبندگى تقريباً اجتناب‌ناپذير مى‌باشد. قوى‌ترين محرک‌هاى چسبندگى عبارتند از: بافت‌هاى ايسکميک (که با جذب يک راه جديد خونرساني، ايجاد چسبندگى‌هاى واسکولاريزه مى‌کنند)، آبسه‌ها، و اجسام خارجي. در تمام اين موارد ماکروفاژها جذب شده، تحريک مى‌شوند و ايجاد يک روند فيبروتيک مى‌کنند.


سعى در جلوگيرى از چسبندگى با بخيه زدن پريتوئن معمولاً اين مشکل را افزايش مى‌دهد، زيرا باعث ايسکمى موضعى و ايجاد گرانولوم در محل بخيه مى‌گردد.

استخوان

ترميم استخوان توسط بسيارى از همان مکانيسم‌هائى که در ترميم بافت نرم مؤثر هستند، کنترل مى‌شود و در سه مرحلهٔ رخ مى‌دهد، مرحلهٔ التهابي، مرحلهٔ ترميمي، و در مرحلهٔ شکل‌گيرى مجدد.


ترميم استخوان به خونرسانى نيز بستگى دارد. ترميم استخوان مى‌تواند به‌صورت اوليه يا ثانويه انجام شود، ترميم اوليه فقط وقتى صورت مى‌گيرد که شکستگى ثابت و در خط مستقيم بوده و سطوح انتهائى آن درست در مقابل هم قرار داشته باشند. در ترميم استخوان به‌طور معمول چنين شرايطى وجود ندارد، ولى هدف فيکساسيون با پلاک همين است.