عوامل خطرساز

شايع‌ترين عوارض بعد از عمل، سيستم تنفسى را درگير مى‌کنند. شيوع زياد اين عوارض به بيهوشى و جراحى مربوط مى‌باشد. دو عامل بسيار مهم در اين رابطه عبارتند از موضع جراحى و وجود بيمارى ريوي. احتمال بروز عوارض ريوى به‌دنبال جراحى با توجه به محل انسيزيون جراحى تغيير مى‌کند. در توراکوتومي، جراحى قسمت فوقانى شکم، جراحى قسمت تحتانى شکم و اندام‌ها به‌ترتيب اين احتمال کم مى‌شود. در بيمارانى که عملکرد ريوى طبيعى دارند و تحت عمل جراحى اندام‌ها قرار مى‌گيرند، عوارض ريوى کمترين شيوع را دارند. هر درمانى که بيمارى ريوى زمينه‌اى را تخفيف دهد، از ميزان بروز عوارض ريوى به‌دنبال جراحى نيز خواهد کاست.


در جراحى‌هاى قسمت فوقانى شکم، حرکت ديافراگم مختل شده، احتمال ايجاد عوارض ريوى افزايش مى‌يابد.


عوامل ثانويه مؤثر در ايجاد عوارض ريوى بعد از جراحى شامل سن، چاقي، همکارى بيمار در مراقبت‌هاى بعد از عمل و سابقهٔ مصرف سيگار مى‌باشند.

ارزيابى عملکرد ريوى قبل از عمل جراحى

ارزيابى ريوى بايد در زمانى که نياز به‌عمل جراحى براى اولين بار مطرح مى‌شود، توسط متخصص داخلى يا جراح (يا هر دو) انجام شود. موضع جراحى در تصميم‌گيرى در انجام تست‌هاى عملکرد ريوى و درمان، عامل بسيار مهمى است. ساير انديکاسيون‌هاى انجام تست‌هاى عملکرد ريوى طى شرح حال‌گيرى و معاينه فيزيکى به‌دست مى‌آيند و شامل تظاهرات بيمارى ريوى مانند تنگى نفس فعاليتي، عدم تحمل فعاليت، سرفه، توليد خلط، سابقه مصرف سيگار، سابقه عوارض ريوي، آسم، سن، و وزن بدن مى‌باشند. بيمارانى که کاهش مختصرى در عملکرد ريه دارند و موضع جراحى آنها قفسه سينه يا شکم نمى‌باشد، احتمالاً نياز به انجام تست‌هاى علمکرد ريوى ندارند. اگر تست لازم باشد، معمولاً انجام اسپيرومترى و اندازه‌گيرى FEV کافى است. اگر FEV کاهش قابل توجهى داشته باشد، بايد ميزان پاسخ به برونکودياتورها اندازه‌گيرى شده، غلظت گازهاى شريانى تعيين گردد.


در کل، اسپيرومترى با اندازه‌گيرى ميزان اختلال در جريان هوا، بهترين و ارزان‌ترين روش غربالگرى مى‌باشد. در بيمارانى که تحت عمل جراحى قفسه سينه، بدون رزکسيون ريه‌ها، قرار مى‌گيرند، اگر FEV1 يا حداکثر ظرفيت دمى کمتر از %۵ ميزان طبيعى باشد، خطر جراحى افزايش مى‌يابد. اين مقادير در مورد جراحى‌ اندام‌ها کمتر مى‌باشند (حدود %۳۰ مقادير طبيعي). در بيمارى که داروئى با عارضه دپرسيون تنفسى مصرف نمى‌کند، اگر فشار Co2 شريانى از ۴۵mmHg بيشتر باشد، در صورت جراحى شکم يا قفسه سينه، احتمال ايجاد عوارض تنفسى کشنده وجود دارد. در چنين بيمارانى بايد پس از مشاورهٔ دقيق و کامل اقدام به جراحى نمود. در جراحى اندام‌ها نيز Pco2 بالا، نشان‌دهنده افزايش خطر ايجاد عوارض تنفسى و احتمال نياز به ونتيلاسيون مکانيکى و مانيتورينگ ويژه پس از جراحى مى‌باشد.

بيمارى‌ها و مشکلات خاص

عفونت‌هاى حاد مجارى تنفسى فوقانى

جراحى و بيهوشي، هر دو احتمال گسترش عفونت را به‌علت کاهش مکانيسم‌هاى دفاعى تنفسى و لوله‌گذارى مجارى هوائي، افزايش مى‌دهند. بنابراين سرماخوردگي، فارنژيت، يا تونسيليت، کنترانديکاسيون نسبى جراحى الکتيو مى‌باشند، زيرا عفونت‌هاى ويروسي، مکانيسم‌‌هاى دفاعى در مقابل باکترى‌ها را مختل مى‌نمايند. اگر جراحى ضرورت داشته باشد، بايد به‌‌صورت پروفيلاکتيک آنتى‌بيوتيک مناسب تجويز شده، از دست‌کارى منطقهٔ عفونى شده تا حد امکان خوددارى شود.

عفونت‌هاى حاد مجارى تنفسى تحتانى (تراکئيت، برونشيت، پنومونى)

اين عفونت‌ها کنترانديکاسيون مطلق جراحى الکتيو مى‌باشند.

آسم برونشيال

در بيماران مبتلا به آسم برونشيال که جراحى مى‌شوند، خطر ايجاد عوارض ريوى بيشتر است. درمان قبل از جراحى عبارت است از تنظيم داروهاى برونکوديلاتور، قطع مصرف سيگار، و درمان عفونت. در حين عمل جراحى بايد با دادن داروهاى بيهوشى مناسب و با غلظت کافى از انقباض برونش‌ها به‌علت تحريک مکانيکى جلوگيرى نمود. بسيارى از بيماران مبتلا به آسم برونشيال کورتيکواستروئيد مصرف مى‌کنند و بايد تجويز اين داروها قبل و بعد از جراحى ادامه يابد.

بيمارى‌هاى محدودکنندهٔ ريه (که در اثر فيبروز ريه و چاقى ايجاد مى‌شوند)

اين بيمارى‌ها حجم ريه و فشار شريانى اکسيژن را کاهش مى‌دهند. کاهش فشار اکسيژن شرياني، به‌خصوص هنگام فعاليت بارز مى‌شود. در اين موارد آماده‌سازى براى جراحى مشابه ساير بيمارى‌هاى ريه مى‌باشد: درمان عفونت، تخليهٔ خلط، و قطع مصرف سيگار. اگر در بيماران دچار فيبروز ريه نياز به ونتيلاسيون مکانيکى باشد، ممکن است لازم باشد از حجم جارى کمتر و سرعت تنفسى بيشترى استفاده شود.


آثار چاقى بيش از حد بر ايجاد عوارض ريوى در زمان قبل و بعد از جراحي، در بيماران بسيار چاق کاملاً بارز است. چاقى بيش از حد عبارت است از وزن بيش از ۲ برابر ميزان ايده‌آل. در بيماران شديداً چاق، کاهش عملکرد ريه بيشتر در اثر کاهش حجم‌هاى ريوى که نتيجهٔ آن هيپوکسمى است، انسداد راه هوائى به‌دليل فشار نسج نرم، و احتمالاً افزايش محتويات معده و اسيديته آن ايجاد مى‌شود. اگر اين مشکلات تشخيص داده شده، قبل از جراحى درمان شوند، عوارض به حداقل خواهند رسيد. بيمارى که شديداً چاق است بايد بعد از جراحى هرچه زودتر راه‌اندازى شود.


در بيمارانى که درنتيجهٔ درمان با بلئومايسين دچار فيبروز ريه شده‌اند، احتمال مسموميت با اکسيژن زياد است. بنابراين غلظت اکسيژنى که به بيمار داده مى‌شود بايد دقيقاً کنترل شود.