جراحى در بيمارانى که اختلالات انعقادى دارند

فاکتورهاى انعقادى

اگر به بيماران هموفيلي، مقادير کافى فاکتور آنتى‌هموفيليک (AHF) داده شود، تا قبل از جراحى سطح فاکتور VIII به ۷۵% برسد، جراحى قابل انجام خواهد بود.

اختلالات پلاکتى

ترومبوسيتوپنى

در کل، بيمارانى که تعداد پلاکت‌هاى آنها تا حد μL۵۰/۰۰۰ کاهش يافته است، به‌خصوص اگر قبل از جراحى نشانهٔ بالينى خونريزى نداشته باشند (مثل پورپورا، اکيموز)، حتى مى‌توان اعمال جراحى ماژور انجام داد.

نقايص کيفى پلاکتى

آسپيرين و داروهاى ضدالتهاب غيراستروئيدى ممکن است باعث افزايش مختصرى در زمان خونريزى (BT) شوند که در افراد عادى ارزش بالينى ندارد.


در بسيارى از موارد نارسائى کليه با اختلال شديد عملکرد پلاکتى همراه مى‌باشد. بيماران دچار خونريزي، براى بهبود عملکرد پلاکتي، نيازمند دياليز مى‌باشند. دسموپرسين، kg/۰/۳ واحد مى‌تواند نقص پلاکتى را جبران کند. هم‌چنين تزريق وريدى استروژن‌هاى کونژوگه به ميزان روزانه ۶/۰ mg/kg به مدت ۵ روز مى‌تواند مفيد باشد. در بيمارانى که اختلالات مادرزادى عملکرد پلاکت دارند، انجام جراحى مستلزم تزريق پلاکت پيش از عمل مى‌باشد.


در بيمارانى که جراحى باى‌پس عروق قلبى انجام داده‌اند، ممکن است ترومبوسيتوپنى با ياد بدون عملکرد پلاکتى غيرطبيعى ايجاد شود. بعد از انجام باى‌پس، تزريق وريدى ۳/۰ kg واحد دسموپرسين، سطح فاکتور فون‌ويلبراند را افزايش داده، از ميزان خونريزى در بيمارانى که جراحى‌هاى پيچيده قلب روى آنها صورت گرفته مى‌کاهد. در اين مورد براى تزريق پروفيلاکتيک پلاکت انديکاسيونى وجود ندارد ولى در صورتى‌که در زخم، مخاط، و نقاط ورود سوزن، خونريزى ميکرو واسکولر رخ دهد، مى‌توان از پلاکت کنسانتره استفاده کرد.


بيماران اورميک، معمولاً دچار آنمى و عملکرد مختل پلاکتي، يا با بدون ترومبوسيتوپنى مى‌باشند. در مورد استفاده از اريتروپويتين، ترکيبات استروژني، و تزريق پلاکت، مشاوره با هماتولوژيست يا مختصصين انتقال خون توصيه مى‌گردد. تزريق روزانه وريدى ترکيبات کونژوگهٔ استروژنى به ميزان ۶/۰ mg/kg به‌مدت ۵ روز، با مکانيسم نامعلوم، اختلال عملکرد پلاکتى را براى ۱۴ روز بهبود مى‌بخشد. در بيماران اورميک، ترومبوسيتوپنى خفيف نيز ممکن است ايجاد شود بايد در صورت لزوم، با تزريق پلاکت، تعداد آن در حدود ۰۰۰/۷۰ - ۰۰۰/۱۰۰ μL حفظ گردد. مقادير بيشتر پلاکت مى‌توانند اختلال نسبى عملکرد آن را جبران نمايند. در حين عمل جراحي، تزريق وريدى ۳/۰ μg/kg استات دسموپرسين، مى‌تواند باعث آزادشدن فاکتور VIII (فاکتور فون‌ويلبراند) از ديواره عروق شود. اين اثر ظرف ۳۰ دقيقه ايجاد شده، تا چند ساعت ادامه مى‌يابد. هر ۲۴-۱۲ ساعت مى‌توان يک يا دو دوز را تکرار نمود. بعد از جراحي، دياليز درمان انتخابى عملکرد مختل پلاکتى در اثر اورمى مى‌باشد، در صورتى‌که قبل و در حين جراحي، از ترکيبات استروژن و دسموپرسين استفاده مى‌شود.

مشکلات خاص در بيماران کبدى

در بيماران مبتلا به سيروز کبدي، خونريزى گوارشي، علاوه بر اختلال انعقادي، به‌دليل واريس مري، گاستريت، يا هموروئيد نيز ايجاد مى‌شود. ممکن است سطح پلاسمائى تمام فاکتورهاى انعقادى کماهش يافته باشند، اما ندرتاً اين مقادير کاهش قابل توجه از نظر بالينى نشان مى‌دهند (زير ۲۰%). در بيمارى کبدي، فاکتور VIII کاهش نمى‌يابد.


اگر ترومبوسيتوپنى خفيف (۰۰۰/۵۰ - ۰۰۰/۱۰۰ μL) خود به‌خود بهبود پيدا نکند، ممکن است هيپراسپلنيسم ثانويه به سيروز وجود داشته باشد. اختلال عملکرد پلاکتى نيز ممکن است روى دهد.


يک عارضه خونريزى‌دهندهٔ نادر در بيمارى کبدي، خونريزى حاد ژنراليزه مى‌باشد که۳ علت براى آن وجود دارد:


۱. انعقاد منتشر داخل عروقى (DIC)، که با PT و زمان ترومبين افزايش يافته، PTT شديداً طولاني، فيبرينوژ پائين سرم، کاهش تعداد پلاکت‌ها، لختهٔ ضعيف، وجود محصولات تجزيهٔ فيبرين (FDP) و مونومر فيبرين مشخص مى‌شود.


۲. فيبرينوليز اوليه که طى آن کبد نکروتيک قادر به پاک‌سازى فعال‌کننده‌هاى پلاسمينوژن نمى‌باشد. در کل، در اين مورد نسبت به مورد اول کاهش پلاکت و فاکتورهاى V و VIII کمتر مى‌باشد. افزايش سطح FDP يافتهٔ تشخيصى نمى‌باشد؛ کليرانس FDP ممکن است به‌علت بيمارى وخيم کبدي، بدون خونريزى کاهش يابد.


۳. رقيق‌شدن خون به‌صورت حاد، که طى آن خون از دست‌رفته توسط packed red cell و سالين جايگزين مى‌گردد. از آنجائى که اين بيماران، قبلاً نيز دچار کاهش فاکتورهاى انعقادى بوده‌اند، رقيق‌شدن بيشتر خون مى‌تواند منجر به کاهش بيش از حد فاکتورهاى انعقادى گردد.


کمبود فاکتورهاى ايجاد‌کننده لخته به‌دليل تخريب کبد، به ويتامين K حتى اگر با دوز بالا و به‌صورت تزريقى تجويز شود، پاسخ نمى‌دهد. در صورت استفاده از FFP، ۲ تا ۴ واحد مورد نياز خواهد بود. حداکثر اثر انعقادي، ظرف ۲ ساعت بعد از آن PT و PTT اندازه‌گيرى شود. استات دسموپرسين (DDAVP)، به ميزان ۳/۰ μg/kg در افراد سيروتيک از زمان خونريزى مى‌کاهد.

انعقاد منتشر داخلى عروقى (سندرم دفيبريناسيون، DIC)

مکانيسم انعقاد در DIC از ۳ جهت با روند طبيعى لخته‌سازى تفاوت مى‌کند. ۱. موضعى نبوده، منتشر مى‌باشد؛ ۲. به‌جاى محافظت از محل ايجاد لخته، به آن آسيب مى‌رساند؛ ۳. برخى از فاکتورهاى انعقادى تا حدى مصرف مى‌شوند که غلظت پلاسمائى آنها افت کرده امکان خونريزى منتشر به‌وجود مى‌آيد. DIC به‌دنبال واکنش‌هاى حاد هموليتيک در اثر ترانسفوزيون، بعضى از جراحى‌ها (به‌خصوص آنهائى که بر روى ريه، مغز يا پروستات انجام مى‌شوند)، و بحران‌هاى خاص مامائى ديده مى‌شود. گاهى در بيمارانى که مبتلا به تومورهاى بدخيم (خصوصاً در پروستات) و سپتى‌سمى هستند، DIC روى مى‌دهد. در بسيارى از بيمارى‌هاى وخيم کبدي، درجاتى از DIC وجود دارد.


شايع‌ترين تظاهر باليني، خونريزى منتشر از نواحى مختلف در هنگام جراحى و خونريزى از محل‌‌هاى ورود سوزن مى‌باشد. خونريزى غيرقابل کنترل پس از زايمان نيز از تظاهرات DIC مى‌باشد. يافتهٔ آزمايشگاهى تشخيصي، کاهش تعداد پلاکت در لام خون و افزايش PT مى‌باشد. PTT بسيار طولانى شده، سطح فيبرينوژن شديداً کاهش يافته معمولاً به کمتر از ۷۵mg/dL مى‌رسد. زمان ترومبين (TT) طولانى شده؛ مونومرفيبرين و FDP يافت مى‌شوند.


يکى از تشخيص‌هاى افتراقى افزايش PT و PTT، کمبود ويتامين K مى‌باشد، بنابراين ممکن است لازم باشد ويتامين K تجويز شود. ندرتاً آنتى‌کواگولان‌هاى موجود در خون و تجويز اتفاقى هپارين بيش از حد مى‌تواند باعث DIC گردد.


اگر کمبود فيبرينوژن بسيار شديد باشد، بايد به بيمار Cryoprecipitate داده شود.


ندرتاً ممکن است لازم باشد براى توقثف ايجاد لخته به‌صورت پاتولوژيک از هپارين استفاده شود.

ترانسفوزين خون، ترکيبات خوني، و جايگزين‌هاى پلاسما

ترانسفوزين خون و ترکيبات خونى و جايگزين‌هاى پلاسما ممکن است به‌دلايل زير براى بيمار جراحى لازم باشد:


۱. به‌منظور رساندن حجم خون به ميزان طبيعى و حفظ آن در اين حد،


۲. براى کنتر آنمى شديد،


۳. براى تصحيح اختلالات انعقادى و خونريزى‌دهنده. با انتقال خون، نمى‌توان ساير اختلالات خاص خونى از قبيل گرانولوسيتوپنى يا هيپوآلبومنيمى را به‌خوبى اصلاح نمود.


- اهداء خون قبل از بسترى شدن به‌منظور ترانسفوزيون اتولوگ:

ترانسفوزيون اتولوگ، ايمن‌ترين راه ترانسفوزيون مى‌باشد. بيمارانى که چنين اقدامى در مورد آنها انجام مى‌شود کسانى هستند که بتوان در وريدهاى بازوى آنها سوزن شمارهٔ ۱۶ وارد کرد، هماتوکريت آنها بالاى ۳۴% باشد و براى عمل جراحى الکتيو نياز به ترانسفوزيون داشته باشند. تعداد واحدهاى ذخيره‌شده به اندازه حداکثر تعداد واحدهاى خون کراس مچ شده است که در يک عمل جراحى لازم مى‌باشد. هرچه کل زمان اهداء خون طولانى‌تر باشد، ميزان RBC ساخته شده قبل از جراحى بيشتر خواهد بود.


- اتوترانسفوزيون در هنگام جراحى:

اتوترانسفوزيون در هنگام جراحى مى‌تواند در جراحى‌هاى عروق و تروماهاى ماژور، روش بسيار ارزشمندى باشد. خونى که وارد حفره‌هاى بدن مى‌شود، تقريباً هيچ فيبرينوژن نداشته، قابل انعقاد نمى‌باشد، بنابراين آنتى‌کواگولاسيون سيستميک لزومى ندارد و در صورتى‌که از دستگاه به‌خوبى استفاده شود، کلاً از ايجاد آمبولى جلوگيرى خواهد شد.