- محل‌هاى آبسه:

شايع‌ترين محل‌هاى بروز آبسه، ربع‌هاى تحتانى شکم هستند و بعد از آن فضاهاى لگني، ساب‌هپاتيک و ساب‌ديافراگماتيک به‌ترتيب مناطق شايع تشکيل آبسه محسوب مى‌شوند.


- پيش‌آگهى:

موارد مرگ و مير به‌شدت عامل زمينه‌اي، تأخير در تشخيص، نارسائى چند عضو و درناژ ناکامل بستگى دارند. تقريباً در تمام مواردى‌که آبسه بدون درمان باقى مى‌ماند، مرگ حتمى است.

يافته‌هاى بالينى

- يافته‌هاى آزمايشگاهى:

افزايش شمارش لکوسيت، غيرطبيعى بودن تست‌هاى عملکرد کليوى و کبدي، و غيرطبيعى بودن گازهاى خون شريانى از نشانه‌هاى غيراختصاصى عفونت هستند. مثبت‌شدن مکرر کشت‌هاى خون قوياً يک کانون داخل شکمى را مطرح مى‌کند. در صورتى‌که اسمير دهانهٔ رحم نشانهٔ عفونت باگنوکوک باشد، در تشخيص آبسهٔ لوله‌اى - تخمدانى ارزش اختصاصى دارد.

بررسى‌هاى تصويربردارى

تصاوير راديوگرافى

راديوگرافى‌هاى ساده در نيمى از موارد نشانهٔ احتمال وجود يک آبسه هستند. در آبسه‌هاى ساب‌فرنيک ممکن است در راديوگرافى قفسه سينه افيوژن پلور، بالازدگى نيمهٔ ديافراگم، ارتشاح قاعده‌اى ريه، يا آتلکتازى ديده شود. نماهاى غيرطبيعى که در تصاوير راديوگرافى سادهٔ شکم ديده مى‌شوند عبارتند از نماى ايلئوس، تودهٔ بافت نرم، سطوح مايع هوا، حفرات هواى آزاد يا قطعه‌قطعه، محوشدن خطوط قدامى صفاق يا سايه‌هاى پسواس، و جابه‌جائى احشاء شکمي.

اولتراسونوگرافى

اولتراسونوگرافى در زمان کوتاه براى تشخيص آبسه‌هاى داخل شکمى حساسيت زيادى (حدود ۸۰%) دارد. يافته‌هاى شايع عبارتند از يک ناحيهٔ هيپواکو با ديواره‌هاى مشخص که حاوى مايع يا بقاياى سلولى با تراکم متفاوت است. گاز روده، احشاء بينابيني، برش‌هاى پوستى و استوماها با مطالعات اولتراسونوگرافى تداخل کرده، کارآئى آنها را در بيماران، پس از عمل جراحى کاهش مى‌دهند. در صورت شک بالينى به آبسه، اولتراسونوگرافى مفيدترين روش است، به‌ويژه براى ضايعاتى که در ربع فوقانى راست و نواحى پاراکوليک و لگنى قرار دارند.

CTاسکن

CTاسکن از شکم که بهترين روش تشخيصى محسوب مى‌شود، به‌شدت حساس (بيش از ۹۵%) و اختصاصى است. يک عيب CTاسکن اين است که در نواحى که لوپ‌هاى متعدد روده، با ديوارهٔ ضخيم وجود دارند و يا در مواردى‌که افيوژن پلور روى آبسهٔ ساب‌فرنيک را مى‌پوشاند، ممکن است تشخيص مشکل باشد، درنتيجه گاهى از اوقات يک آبسهٔ خيلى بزرگ از نظر مخفى مى‌ماند.

اسکن راديونوکلئيد

اين مطالعات راديونوکلئيد حساس هستند (بيش از ۸۰% از موارد)، ولى به‌دليل بيمارى‌هاى التهابى غيرچرکي، تجمع لکوسيت‌هاى نشاندار در روده، يا وجود درن‌هاى جراحى و ساير اجسام خارجى در بيماران پس از عمل جراحي، موارد مثبت کاذب در آنها زياد است. لکوپنى در بيماران ناتوان، اعتبار اسکن‌هاى راديونوکلئيد با اينديوم-۱۱۱ را کاهش مى‌دهد.

جدول محل‌ها و علل شايع آبسه‌هاى داخل صفاق

محل علت
ربع تحتانى راست آپانديسيت، پارگى زخم، انتريت ناحيه‌اى
ربع تحتانى چپ پارگى کولورکتال (ديورتيکوليت، کارسينوم، بيمارى‌هاى التهابى روده)
لگن آپانديسيت، پارگى کولورکتال، عفونت دستگاه تناسلى زنانه، عوارض پس از جراحى
ناحيه ساب‌فرنيک عوارض پس از جراحى به‌دنبال جراحى معده يا مجارى کبدى - صفراوى يا اسپلنکتومي، پارگى زخم، کوله‌سيستيت حاد، آپانديسيت، پانکراتيت (ساک کوچک)
بين حلقه‌هاى روده پارگى روده پس از جراحى

نشانه‌ها و علائم

تب، تاکيکاردى و درد ممکن است خفيف بوده يا اصلاً وجود نداشته باشد، به‌خصوص در بيمارانى که آنتى‌بيوتيک دريافت مى‌کنند. در صورتى‌که آبسه عمقى يا خلفى باشد، ممکن است بيمار کاملاً سرحال بوده يا فقط دچار يک تب مداوم باشد. لمس توده در شکم نادر است مگر در بيمارانى که ضايعه در لگن يا ربع‌هاى تحتانى شکم دارند. در آبسه‌هاى ساب‌فرنيک، آزردگى احشاء مجاور ممکن است درد قسمت تحتانى قفسه سينه، تنگى‌نفس، درد راجعهٔ شانه يا سکسکه، يا آتلکتازى يا افيوژن قاعده‌اى ايجاد کند؛ بيمارانى که دچار آبسه‌هاى لگنى هستند ممکن است اسهال يا تکرار ادرار داشته باشند. تشخيص پس از عمل جراحى در بيمارى‌هاى مزمن يا بيماران ديابتى و بيمارانى که داروهاى سرکوبگر ايمنى مصرف مى‌کنند - و به‌خصوص مستعد عوارض عفونى هستند - مشکل‌تر است.


بروز بعدى نارسائى چندين عضو - به‌خصوص نارسائى تنفسي، کليوى يا کبدى - يا خونريزى گوارشى ناشى از استرس همراه با کوآگولوپاتى گسترده داخل عروقي، قوياً مطرح‌کنندهٔ عفونت داخل شکمى است.

پاتوفيزيولوژى

در حال، حاضر پارگى‌هاى دستگاه گوارش، عوارض جراحي، تروماى نافذ و عفونت‌هاى تناسلى ادرارى شايع‌ترين علل آبسه هستند. آبسه به دو شکل ممکن است تشکيل شود: ۱. به‌علت مجاورت با احشاء بيمار (نظير آپانديس پاره‌شده يا ديورتيکوليت) يا ۲. درنتيجهٔ آلودگى خارجى (نظير آبسه‌هاى ساب‌فرنيک پس از عمل جراحي). در يک‌سوم از موارد، آبسه‌ عارضهٔ جانبى پريتونيت ژنراليزه است. آبسه‌هاى لگنى يا بين حلقه‌هاى روده‌اى در صورتى‌که تشکيل مى‌شوند که مايع خارج‌شده از عروق که در يک بن‌بست تحتانى يا يک ناحيه محدود تجمع پيدا کرده، به‌طور ثانويه عفونى مى‌شود.


فيبرين مترشحه از باکترى‌ها و لخته‌هاى خونى و نوتروفيل‌ها در تشکيل يک آبسه‌ دخيل هستند. عوامل بيمارى‌زا شبيه به عوامل ايجادکنندهٔ پريتونيت هستند، ولى ميکروب‌هاى بى‌هوازى نقش مهم‌ترى دارند. اشريشياکلى با پائين‌آوردن پتانسيل احياء به تکثير باکتروئيدها کمک مى‌کند.

درمان

درمان عبارت است از درناژ فورى و کامل آبسه، درمان علت اوليه، و استفاده کمکى از آنتى‌بيوتيک‌هاى مؤثر برحسب محل آبسه و وضعيت کلى بيمار. درناژ به‌روش جراحى يا غيرجراحى انجام مى‌شود. در آبسه‌هاى باکتريائى سطح منفرد که محل مشخص دارند و فاقد فيستول‌هاى ارتباطى يا بقاياى جامد هستند، روش درناژ پوستى ارجحيت دارد.


اين روش براى آبسه‌هاى متعدد يا عمقى (به‌ويژه آبسه‌هاى پانکراتيک) و براى بيمارانى که دچار آلودگى مداوم، عفونت‌هاى قارچي، و يا بقاياى چرکى يا نکروتيک غليظ هستند مناسب نيست. درناژ پوستى در ۷۵% از موارد انجام‌پذير است. عوارض اين روش عبارتند از: سپتى‌سمي، تشکيل فيستول، خونريزي، و آلودگى صفاق.


درناژ باز براى آبسه‌هائى انجام مى‌شود که درناژ پوستى نامناسب يا ناموفق داشته باشند. مزيت روش خارج سروزى مستقيم اين است که بدون آنکه بقيهٔ قسمت‌هاى حفرهٔ صفاق آلوده شود، درناژ مناطق تحتانى ادامه پيدا مى‌کند و تنها به بيهوشى عمومى سبک يا حتى بى‌حسى موضعى نياز دارد و تروماى جراحى نيز به حداقل مى‌رسد.


در مواردى‌که نمى‌توانيم محل آبسه را قبل از عمل مشخص کنيم، در مواردى‌که ضايعات متعدد يا عميق هستند، در صورت وجود فيستول بين روده و پوست و يا انسداد روده و يا در صورتى‌که تلاش‌هاى قبلى براى درناژ ناموفق بوده‌اند، جستجو از طريق صفاق توصيه مى‌شود.


درناژ رضايت‌بخش معمولاً طى ۳ روز پس از شروع درمان باعث بهبود يافته‌هاى بالينى مى‌شود. عدم بهبود مى‌تواند نشانهٔ ناکافى بودن درناژ، وجود کانون عفونى ديگر، يا نارسائى عضوى باشد.