پيش‌آگهى

ميزان مرگ و مير ناشى از پانکراتيت حاد حدود ۱۰% است، و تقريباً تمام موارد مرگ طى حملهٔ اول و در بيمارانى که سه يا بيش از سه معيار رانسون دارند رخ مى‌دهد. نارسائى تنفسى و هيپوکلسمى نشانه‌هاى بد بودن پيش‌آگهى هستند.

ملاحظات کلى

با وجود آنکه پانکراتيت ادماتوو هموراژيک تظاهرات فرآيندهاى پاتولوژيک يکسانى هستند و اصول کلى درمان نيز در آنها يکسان است، پانکراتيت هموراژيک عوارض بيشترى دارد و ميزان مرگ و مير نيز در آن بالاتر است. در پانکراتيت ادماتو، بافت پانکراس و ساختارهاى خلف صفاقى اطراف آن مملو از مايع بينابينى است و سلول‌هاى التهابى به بافت پانکراس حمله برده و کانون‌هاى کوچک نکروز پارانشيمى را احاطه مى‌کنند. مشخصهٔ پانکراتيت هموراژيک، خونريزى به درون پارانشيم پانکراس و ساختارهاى خلف صفاقى مجاور آن و نکروز وسيع بافت پانکراس است. در هر دو نوع پانکراتيت، سطوح صفاقى ممکن است حاوى کلسيفيکاسيون‌هاى کوچکى باشد که نشان‌دهندهٔ مناطق نکروز چربى هستند.

عوارض

عوارض مهم پانکراتيت حاد عبارتند از پسودوکيست و آبسهٔ پانکراس. ممکن است به‌دليل التهاب معده يا دوازدههٔ مجاور پانکراس، پارگى پسودوکيست يا زخم پپتيک، بيمار دچار خونريزى گوارشى شود. ممکن است خونريزى خودبه‌خودى شريان سلياک يا اسپلنيک و يا خونريزى طحال به‌دنبال ترومبوز حاد وريد اسپلنيک باعث خونريزى داخل صفاقى شود. التهاب کولون عرضى يا دوازدهه ممکن است به انسداد نسبي، خونريزي، نکروز، يا تشکيل فيستول منتهى شود.


معيارهاى معتبر براى تخمين شدت بيماري، يا براساس تظاهرات سيستميک بيمارى و يا براساس تغييرات موضعى در پانکراس مشخص مى‌شوند. رانسون از روش اول براى طبقه‌بندى معيارهائى که در جدول فهرست شده‌اند استفاده کرد. احتباس مايع (يعنى مايع تجويزشده منهاى برون‌ده ادراري) بيش از ۲ ليتر در روز طى بيش از ۲ روز، يافته‌اى است که به‌ تنهائى براى مشخص کردن مرز دقيق بين بيمارى شديد (و تهديدکنندهٔ زندگي) و بيمارى خفيف تا متوسط کفايت مى‌کند.

يافته‌هاى بالينى

نشانه‌ها و علائم

حملهٔ حاد اغلب پس از يک وعده غذاى سنگين آغاز مى‌شود و با درد اپى‌گاستريک شديدى که به پشت انتشار پيدا مى‌کند، تظاهر مى‌يابد. درد تسکين‌ناپذير است و معمولاً با استفراغ و آروغ همراه مى‌باشد. در موارد شديد، ممکن است بيمار به‌دليل شوک از پا درآيد.


برحسب شدت بيمارى ممکن است بيمار دچار دهيدراتاسيون شديد، تاکيکاردي، و هيپوتانسيون وضعيتى باشد. فعاليت ميوکارد در پانکراتيت شديد سرکوب مى‌شود. در معاينهٔ شکم، صدهاى روده کاهش يافته يا قطع شده‌اند و ممکن است شکم در لمس حساسيت منتشر داشته باشد ولى غالباً فقط اپى‌گاستر در لمس حساسيت دارد. درجه حرارت بدن معمولاً طبيعى است و يا در پانکراتيت بدون عارضه اندکى افزايش يافته است. ممکن است شواهد بالينى مبنى بر افيوژن پلور به‌ويژه در سمت چپ يافت شود. اگر در لمس شکم يک تودهٔ شکمى به‌دست بخورد، احتمالاً نشانهٔ پانکراس متورم (فلگمون)، يا در مراحل انتهائى بيمارى نشانهٔ پسودوکيست يا آبسه است. در ۱ تا ۲ درصد از بيماران، تغيير رنگ آبى در پهلوها (نشانهٔ گرى‌ترنر) يا ناحيهٔ اطراف ناف (نشانهٔ کولن) ديده مى‌شود، که نشانگر پانکراتيت هموراژيک و خونريزى خلف صفاقى در اين نواحى است.

يافته‌هاى آزمايشگاهى

هماتوکريت ممکن است به‌دليل دهيدراتاسيون افزايش پيدا کند و يا به‌علت خونريزى داخل شکمى در پانکراتيت هموراژيک کاهش پيدا کرده باشد. معمولاً بيمار يک لکوسيتوز متوسط دارد، ولى در نبود عوارض چرکي، شمارش کلى گلبول سفيد معمولاً به بيش از ۱۲۰۰۰ در هر ميکروليتر نمى‌رسد. تست‌هاى عملکرد کبدى معمولاً طبيعى هستند، ولى ممکن است غلظت بيلى‌روبين سرم اندکى افزايش پيدا کرده باشد (معمولاً < ۲ ميلى‌گرم در دسى‌ليتر).


غلظت آميلاز در سرم طى ۶ ساعت پس از شروع يک حملهٔ حاد به بيش از ۵/۲ برابر ميزان طبيعى مى‌رسد و عموماً براى چند روز بالا باقى مى‌ماند.


از اوايل شروع حملهٔ حاد تا چند روز پس از آن غلظت ليپاز در سرم افزايش پيدا مى‌کند. از آنجا که سطح ليپاز در پانکراتيت الکلي، و سطح آميلاز در پانکراتيت ناشى از سنگ صفراوى بالاتر است، پيشنهاد شده است که از نسبت ليپاز به آميلاز براى افتراق اين دو حالت از يکديگر استفاده شود.


افزايش غلظت آميلاز ممکن است در ساير بيمارى‌هاى حاد شکم نظير کوله‌سيستيت گانگرنو، انسداد رودهٔ کوچک، انفارکتوس مزانتر، و پارگى زخم نيز يافت شود، هرچند که در اين موارد سطوح سرمى آميلاز به‌ندرت از ۵۰۰ واحد در دسى‌ليتر فراتر مى‌رود.


با اين حال، گاهى از اوقات هيپرآميلازمى در بيمارانى که با درد شکم مراجعه مى‌کنند ديده مى‌شود، در حالى‌که کل آميلاز اندازه‌گيرى شده از آميلاز بزاقى و ماکروآميلاز تشکيل شده، و التهابى در پانکراس وجود ندارد.


دفع ادرارى آميلاز نيز افزايش پيدا مى‌کند و ارزش تشخيصى دارد. دفع بيش از ۵۰۰۰ واحد در ۲۴ ساعت غيرطبيعى محسوب مى‌شود. کليرانس ادرارى آميلاز طى پانکراتيت حاد افزايش مى‌يابد، چون بازجذب توبولى آميلاز کاهش پيدا مى‌کند.


در پانکراتيت شديد، ممکن است به‌علت ترکيب‌شدن کلسيم با اسيدهاى چرب (که با واسطهٔ ليپاز از چربى خلف صفاقى آزاد مى‌شوند)، و به‌علت اختلال در بازجذب آن از استخوان (به‌دليل کلسيتونين که در اثر مقادير زيادى از گلوکاگن آزاد مى‌شود)، غلظت کلسيم در سرم افت کند. هيپوپاراتيروئيدى نسبى و هيپوآلبومينمى نيز به‌عنوان علل هيپوکلسمى در اين بيماران مطرح شده‌اند.

بررسى‌هاى تصويربردارى

در حدود دو-‌سوم از بيماران، تصوير راديوگرافى سادهٔ شکم غيرطبيعى است. شايع‌ترين يافته اين است که قسمتى از روده شامل ژژونوم، کولون عرضي، يا دوازدههٔ مجاور پانکراس (حلقهٔ سنتينل) (Sentinel loop) متسع ديده مى‌شوند. نماى گازى که باعث اتساع کولون راست شده و ناگهان در کولون ميانى يا قسمت چپ کولون عرضى قطع مى‌شود (نشانهٔ قطع کولون)، به‌دليل اسپاسم کولون مجاور به التهاب پانکراس ايجاد مى‌شود. هر دوى اين يافته‌ها به نسبت غيراختصاصى هستند.


در هر بيمارى که با پانکراتيت حاد مراجعه کرده و بيمارى وى پس از ۴۸ تا ۷۲ ساعت برطرف نمى‌شود، بايد يک CTاسکن از پانکراس با مادهٔ حاجب تهيه شود. يافته‌هاى راديولوژيک ممکن است با هريک از حالت‌هاى زير مطابقت داشته باشند: پانکراس با نماى نسبتاً طبيعي، فلگمون پانکراس، فلگمون پانکراس با گسترش به فضاهاى مجاور آن، نکروز پانکراس، يا پسودوکيست يا آبسهٔ پانکراس.