عوارض

عوارض عمدهٔ پانکراتيت مزمن عبارتند از: پسودوکيست پانکراس، انسداد صفراوي، انسداد دوازدهه، سوءتغذيه، و ديابت شيرين.

اصول تشخيص

- درد شکمى مداوم يا عود‌کننده

- کلسيفيکاسيون پانکراس در راديوگرافى با اشعهٔ X که در ۵۰% از موارد ديده مى‌شود.

- نارسائى پانکراس در ۳۰% از موارد؛ سوءجذب و ديابت شيرين

- در اغلب موارد ثانويه به الکليسم

ملاحظات کلى

الکليسم مزمن علت اصلى اکثر موارد پانکراتيت مزمن را تشکيل مى‌دهد، ولى تعدادى از موارد آن نيز از سنگ‌هاى صفراوي، هيپرکلسمي، هيپرليپيدمي، انسداد مجرا به‌هر علت، و يا استعداد ارثى (پانکراتيت خانوادگي) ناشى مى‌شوند. تروماى مستقيم به غده، يا از خارج و يا از آسيب ناشى از جراحي، در صورتى‌که مجرا حين فرآيند ترميم دچار تنگى شود، مى‌تواند به بروز پانکراتيت مزمن بى‌انجامد.


فشار درون مجرا در مبتلايان به پانکراتيت مزمن (حدود ۴۰ سانتى‌متر آب)، در مقايسه با افراد طبيعى (حدود ۱۵ سانتى‌متر آب) افزايش يافته است، که باعث افزايش ويسکوزيتهٔ شيرهٔ پانکراس، انسداد نسبى ناشى از سنگ، و از بين رفتن حالت ارتجاعى به‌دليل فيبروز منتشر مى‌شود (نظير يک سندروم کمپارتمان). فشار اسفنکتر در طيف طبيعى باقى مى‌ماند. افزايش فشار باعث گشادشدن مجرا در بيمارى مى‌شود که پانکراس در وى هنوز به‌دليل اسکار، چسبيده و ثابت نشده است. تغييرات پاتولوژيک در غده عبارتند از تخريب پارانشيم، فيبروز، عدم تمايز آسينى‌ها، سنگ‌ها و گشادى مجرا.

پيش‌آگهى

پانکراتيکوژژونوستومى طولى در ۸۰% از بيمارانى که داراى مجراى پانکراتيک گشاد هستند، درد را برطرف مى‌کند. پانکراتکتومى کامل که عمدتاً زمانى انجام مى‌شود که ساير روش‌ها با عدم موفقيت روبرو شده باشند، در ۳۰% تا ۹۰% از بيماران تسکين رضايت‌بخشى ايجاد مى‌کند. بلوک شبکهٔ سلياک آخرين روش مفيدى است که در کمتر از ۳۰% از بيماران به‌کار گرفته مى‌شود.

درمان

درمان طبى

مطالعات کنترل‌شده نشان داده‌اند که تجويز آنزيم‌هاى پانکراس تأثير زيادى بر درد بيمار ندارد.


مبتلايان به پانکراتيت مزمن را بايد مجبور کرد که الکل را ترک کنند. با ترک الکل درد مزمن و دوره‌اى در بيش از نيمى از موارد تخفيف پيدا مى‌کند، هرچند که آسيب وارد به پانکراس غيرقابل بازگشت است.

درمان جراحى

درمان جراحى به‌ويژه براى تسکين دادن درد مزمن و تشکين‌ناپذير بيمار ارزش زيادى دارد. بهترين کانديدها براى جراحى بيمارانى هستند که درد آنها پس از ترک الکل ادامه پيدا مى‌کند.


درمان جراحى در بيشتر موارد عبارت از روشى است که درناژ مجراى پانکراس را تسهيل مى‌کند يا قسمت بيمار‌شدهٔ پانکراس برداشته مى‌شود و يا هر دو کار انجام مى‌شود.

پانکراتکتومى

در صورتى‌که مجرا گشاد نشده باشد، پانکراتکتومى بهترين روش است، وسعت پانکراسى که برداشته مى‌شود نيز غالباً براساس CTاسکن و پانکراتوگرافى مشخص مى‌شود. در بيمارانى که مجارى کوچک دارند، معمولاً بيمارى در سر غده شدت بيشترى دارد، و پانکراتيکودئودنکتومى (عمل ويپل) بهترين روش جراحى است. پانکراتکتومى کامل در صورتى توصيه مى‌شود که با پانکراتکتومى قبلى يا پانکراتکتومى ديستال درد به ميزان کافى تسکين پيدا نکرده باشد.

بلوک شبکهٔ سلياک

از اين روش براى تسکين درد در پانکراتيت مجراى کوچک استفاده مى‌شود، قبل از آنکه مراحل يک پانکراتکتومى بزرگ طى شود.

يافته‌هاى بالينى

نشانه‌ها و علائم

پانکراتيت مزمن ممکن است بدون علامت باشد، يا درد شکم، سوءجذب، ديابت شيرين، و يا (معمولاً) هر سه علامت را ايجاد کند. درد معمولاً در عمق قسمت فوقانى شکم احساس مى‌شود و از درون شکم به پشت تير مى‌کشد، و شدت آن در روزهاى مختلف کم و زياد مى‌شود. در ابتداى سير بيماري، درد ممکن است دوره‌اى باشد و براى چند روز تا چند هفته ادامه پيدا کند و سپس براى چند ماه قبل از عود مجدد ناپديد شود. بسيارى از بيماران به مخدرهائى که براى درد تجويز مى‌شوند، اعتياد پيدا مى‌کنند.

بررسى‌هاى تصويربردارى

پانکراتوگرافى اندوسکوپيک رتروگراد براى اثبات کردن تشخيص پانکراتيت مزمن، رد کردن پسودوکيست و نئوپلاسم پانکراس، و برنامه‌ريزى قبل از عمل براى بيمارانى که کانديد جراحى هستند کاربرد دارد. کلانژيوگرافى رتروگراد نيز بايد همزمان انجام شود تا مشخص شود که آيا مجراى صفراوى مشترک باريک شده است يا خير، سنگ‌هاى صفراوى در درون مجرا وجود دارند يا خير، و به جراح کمک کند که از آسيب زدن به مجراى صفراوى حين عمل جلوگيرى شود.

يافته‌هاى آزمايشگاهى

يافته‌هاى آزمايشگاهى غيرطبيعى ممکن است از علل زير ناشى شده باشند: ۱. التهاب پانکراس، ۲. نارسائى برون‌ريز پانکراس، ۳. ديابت شيرين، ۴. انسداد مجراى صفراوي، يا ۵. عوارض نظير تشکيل پسودوکيست يا ترومبوز وريد اسپلنيک.

آميلاز

در حملات حاد، سطوح آميلاز در سرم و ادرار ممکن است افزايش پيدا کند، ولى در اغلب موارد اين‌طور نمى‌شود، که شايد به اين علت باشد که قسمت زيادى از ظرفيت آنزيم‌سازى پارانشيم پانکراس در اثر فيبروز از بين رفته است.

تست‌هاى عملکرد برون‌ريز پانکراس

تست‌هاى تحريکى سکرتين و کوله‌سيستوکينين حساس‌ترين تست‌هاى سنجش عملکرد برون‌ريز پانکراس هستند ولى انجام آنها مشکل است.

ديابت شيرين

حدود ۷۵% از مبتلايان به پانکراتيت کلسيفيک و ۳۰% از آنانى که پانکراتيت غيرکلسيفيه دارند دچار ديابت وابسته به انسولين هستند. در سايرين در اکثر موارد يا منحنى‌هاى تحمل گلوکز غيرطبيعى است و يا سطوح انسولين پس از غذاى آزمايشى پائين‌تر از حد طبيعى است.

انسداد صفراوى

افزايش غلظت بيلى‌روبين يا آلکالن فسفاتاز ممکن است از به‌ دام افتادن انتهاى تحتانى مجراى صفراوى در فيبروز ناشى شده باشد.