اصول تشخيص

- تروما به شکم يا پهلو؛ اغلب دندهٔ شکسته در سمت چپ.

- درد يا حساسيت شکم به لمس.

- درد شانهٔ چپ يا سمت چپ گردن (Kehr sign).

- تاکى‌کاردي.

- کم‌خونى يا افت فشارخون.

ملاحظات کلى

گسيختگى پارانشيم، کپسول، يا خونرسانى طحال را پارگى (rupture) مى‌نامند. پارگى طحال شايع‌ترين انديکاسيون برداشتن طحال و شايع‌ترين آسيب عمدهٔ ناشى از تروماى شکمى غيرنافد است.


آسيب‌هاى نافذ سينه‌اى بايد از ريه، پلورا و ديافراگم بگذرند تا به طحال برسند.


در آسيب‌هاى غيرنافذ، ممکن است طحال و کپسول آن بشکنند، طحال از پايه‌اش جدا شود، يا از کپسول سالم روى خود جدا شود و منجر به بروز هماتوم زيرکپسولى يا محدود گردد. حدود ۵% آسيب‌هاى غير نافذ به طحال منجر به پارگى ديررس مى‌شوند، که به‌صورت هماتوم زيرکپسولى شروع و به‌تدريج بزرگ مى‌شود تا طى روزها يا هفته‌هاى آينده از نظر بالينى آشکار شود. حدود ۷۵% پارگى‌هاى ديررس طى دو هفتهٔ اول پس از آسيب اوليه رخ مى‌دهند.


تروماى حين عمل جراحى طحال، که مسئول حدود ۲۰% موارد اسپلنکتومى است، بيش از همه در حين جراحى‌هاى قسمت فوقانى شکم روى احشاء مجاور طحال (معده، هياتوس مري، اعصاب واگ، خم طحالى کولون و غيره) رخ مى‌دهد.


طحال هم‌چنين ممکن است خودبه‌خود پاره شود (بدون تروماى قبلي). پارگى خودبه‌خود طحال طبيعى نادر است؛ پارگى طحال بيشتر از مالاريا، مونونوکلئوز، لنفوم، لوکمي، تب تيفوئيد و ديگر بيمارى‌هاى همراه با گرفتارى و بزرگى طحال ديده مى‌شود.

درمان و پيش‌آگهى

لاپاراتومى تقريباً در ۷۵% بيماران و درمان غيرجراحى در تقريباً ۲۵% بيماران ضرورت دارند. انتخاب بيماران براى درمان غيرجراحى بايد براساس معيارهاى زير باشد: ۱. نحوهٔ آسيب تروماى غيرنافذ باشد نه نافذ؛ ۲. ديگر صدمات نياز به جراحى نداشته باشند (يعنى نمرهٔ شدت آسيب پائين باشد)؛ ۳. وضعيت هموديناميک بيمار پايدار باشد و علائم خونريزى و پريتونيت در طى زمانى که بيمار تحت‌نظر است، پيشرفت نکنند؛ و ۴. مجموع نياز به انتقال خون از دو واحد تجاوز نکند.


از ۷۵% از بيمارانى که لاپاراتومى مى‌شوند، تنها يک‌سوم نياز به برداشتن طحال دارند. ميزان مرگ ناشى از پارگى طحال بدون ضايعات ديگر ۱۰% است؛ با همراهى ديگر ضايعات جدي، ميزان مرگ به ۲۵% مى‌رسد.

يافته‌هاى بالينى

نشانه‌ها و علائم

طيف بالينى بيمارى از شوک هيپوولميک شديد تا بيمارى بدون نشانه يا با حداقل نشانه‌ها متغير است. بيشتر بيماران از درد تمام شکم که در يک‌چهارم فوقانى چپ شديدتر است شکايت مى‌کنند. حدود يک‌سوم بيماران درد محدود به يک‌چهارم فوقانى چپ دارند. درد ارجاعى اغلب در شانهٔ چپ يا ناحيهٔ گردنى حس مى‌شود. اين حالت نشانهٔ تحريک ديافراگم است و اغلب مى‌توان با قراردادن بيمار در وضعيت ترندلنبرگ يا با لمس يک‌چهارم فوقانى چپ شکم آن را مشاهده کرد.


يافته‌هاى شکمى شامل علائم تحريک خفيف پريتونئوم هستند. وسعت ماتيتهٔ ناحيهٔ طحال در دق ممکن است افزايش يابد. ممکن است در يک‌چهارم فوقانى چپ توده لمس شود. در خونريزى شديد، شکم ممکن است متسع شود و علائم مشخصهٔ خونريزى حاد ظاهر شوند. يک سرنخ زودهنگام تشخيصى هم حساسيت ناحيهٔ روى دنده‌هاى نهم و دهم چپ به لمس است. وجود دندهٔ شکسته در اين ناحيه بايد شديداً شک به پارگى طحال را برانگيزد.


در موارد مشکوک، پاراسنتز براى جست‌وجو به‌دنبال خون آزاد داخل شکمى انديکاسيون دارد.

يافته‌هاى آزمايشگاهى

در پارگى حاد، هماتوکريت اوليه معمولاً طبيعى است، ولى اندازه‌گيرى‌هاى مداوم، افت آن را نشان مى‌دهد. تعداد لوکوسيت اغلب به ۲۰۰۰۰-۱۵۰۰۰ / μL افزايش مى‌يابد و همراه با جابه‌جائى به سمت چپ است.

بررسى‌هاى تصويربردارى

عکس‌هاى سادهٔ شکم ممکن است شکستگى دنده يا بزرگى طحال را نشان دهند. نماى دندانه‌اى قوس بزرگ معده در اثر ريزش خون به‌درون رباط معدى - طحالى يک علامت راديوگرافيک مفيد ولى ناشايع است.


در بيمارانى که نياز به لاپاراتومى فورى ندارند، CTاسکن با مادهٔ حاجب روش تشخيصى ارجح است. آنژيوگرافى انتخابى طحال در موارد مشکوک کمک‌کننده هستند و به‌ويژه در ارزيابى پارگى ديررس مؤثر هستند.