اصول تشخيص

- اتساع و پيچ‌خوردن سياهرگ‌هاى سطحى اندام تحتاني، معمولاً دوطرفه.

- عدم وجود نشانه‌ها يا تنها وجود خستگي، ناراحتى و درد، و تورم خفيف.

- رفع نشانه‌ها با بالابردن ساق.

- پيگمانتاسيون، زخمى‌شدن، و ادم پائين ساق به‌نفع وجود سياهرگ‌ها واريسى ثانويه هستند.

ملاحظات کلى

اين گرفتارى در زنا شايع‌تر است و ميزان شيوع با افزايش سن بالا مى‌رود. شايع‌ترين محل واريس، اندام تحتانى است ولى در نقاط ديگر نيز از جمله طناب اسپرماتيک (واريکوسل)، مرى (واريس‌هاى مري)، و مقعد و رکتوم (هموروئيد) ايجاد مى‌شود.


براساس علل زمينه‌اي، سياهرگ‌هاى واريسى به دو گروه اوليه و ثانويه تقسيم مى‌شوند. در واريس‌هاى اوليه، سياهرگ‌هاى عمقى طبيعى هستند، در حالى‌که واريس‌هاى ثانويه، عارضهٔ بيمارى‌ سياهرگ‌هاى عمقى يا فيستول‌هاى شريانى - وريدى هستند.


واريس در افراد مبتلا به بيمارى‌هاى ديورتيکولى کولون شايع‌تر است و با مصرف رژيم غذائى کم‌فيبر در کشورهاى توسعه‌يافته ارتباط مستقيم دارد. ارتباط اتيولوژيک مفروض نامشخص است. عواملى که باعث تشديد افزايش ميزان بروز واريس مى‌شوند شامل جنس مؤنث، تعداد زايمان‌ها، لباس تنگ، ايستادن به‌مدت طولاني، چاقى بيش از حد، و مصرف استروژن (قرص‌هاى ضدبارداري) هستند.


واريس‌هاى ثانويه به‌دنبال آسيب يا انسداد سياهرگ‌هاى عمقى ايجاد مى‌شوند. کاناليزاسيون مجدد سياهرگ‌هاى عمقى ترومبوزه باعث نارسائى دريچه‌ها، و نقص پديد آمد، در عملکرد دريچه سبب پس‌زدن خون و وارد‌شدن فشار غيرطبيعى بر سياهرگ‌هاى سطحى مى‌شود. ايجاد انسداد در سياهرگ‌ اجوف تحتانى يا ايلياک، گاه باعث بروز واريس‌هاى ثانويه در اندام تحتانى مى‌شود. مثال اين حالت، واريس‌هاى بالاى پوبيس است که نشان‌دهندهٔ سياهرگ‌هاى جانبى باقى‌مانده‌اى است که با ترومبوز ايليوفمورال ايجاد مى‌شوند. وجود فيستول شريانى - وريدى نيز مى‌تواند باعث ايجاد واريس موضعى شود. سندرم کليپل - ترونانى (Kippel-Trenaunay) - شکلى از ناهنجارى‌هاى مادرزادى شريانى - وريدى با واريس‌هاى وسيع در اندام‌هاى تحتانى - که معمولاً در موقعيت غيرمعمول (مثلاً در قسمت خارجي) قرار دارند - و فقدان يا نقص تکامل سياهرگ‌هاى عمقى همراه است.

يافته‌هاى بالينى

شايع‌ترين نشانه‌ها شامل درد، تورم، سنگيني، کرامپ، خارش، و بدشکلى ظاهرى هستند. درد معمولاً به‌صورت مبهم، سنگين و ناراحت‌کننده توصيف مى‌شود و به‌خصوص پس از ايستادن طولانى ظاهر مى‌شود و با بالابردن پا يا پوشيدن جوراب‌هاى کشى تسکين مى‌يابد. با پيشرفت روز معمولاً نشانه‌ها تشديد مى‌شوند. تورم همراه واريس اوليه خفيف است و معمولاً فقط پاها و مچ‌هاى پا را گرفتار مى‌کند. با بالا‌آوردن ساق در بستر در طول شب، ادم کاملاً برطرف مى‌شود. در زنان نشانه‌ها اغلب در چند روز پيش از قاعدگى شديدتر هستند.


واريس‌هاى ثانويه به‌علت نارسائى مزمن سياهرگ‌هاى عمقي، اغلب باعث ايجاد نشانه‌هاى شديدترى مى‌شوند. پيشرفت بيمارى به‌سمت زخم‌هاى مچ پا نسبتاً شايع است، در حالى‌که اين عارضه در واريس‌هاى اوليه نادر مى‌باشد. خونريزى - که گاه شدت زيادى دارد - ممکن است در پارگى تروماتيک واريس يا به‌صورت خودبه‌خود پديد آيد. خشکى پوست و درماتيت همراه پوسته‌ريزى و خارش، گاهى برروى سطح واريس‌هاى بزرگتر، به‌ويژه در مچ پا ديده مى‌شود. اگرچه سياهرگ واريسى ممکن است دردناک و حساس به لمس باشند، هرگز نبايد درد شديد و ناگهانى را به وريس اوليه نسبت داد.


آزمون برودى - ترندلنبرگ (Brodie-Trendelenburg) مانورى مفيد براى آزمايش کارآئى دريچه‌هاى سياهرگ‌هاى سوراخ‌کننده و سيستم سياهرگى صافن بزرگ است. در حالى‌که بيمار به پشت خوابيده، ساق پا بالا آورده مى‌شود تا تمام خون سياهرگ‌هاى سطحى تخليه گردد. سپس سياهرگ صافن در ناحيهٔ ران فشرده مى‌شود و بيمار مى‌ايستد؛ سياهرگ‌هاى واريسى براى مدت ۳۰ ثانيه تحت‌نظر گرفته مى‌شوند و سپس تورنيکه باز مى‌گردد. در حالت طبيعي، پس از ايستادن بيمار، سياهرگ‌هاى سطحى به‌تدريج از پائين پر مى‌شوند و با بازشدن تورنيکه، پرشدن با همان سرعت تدريجى ادامه پيدا مى‌کند. اگر سياهرگ‌ها از پائين به‌سرعت پر شوند، دريچه‌هاى سياهرگ‌هاى سوراخ‌کننده نارسا هستند و واريس از طرف سيستم عمقى پر مى‌شوند. با بستن تورنيکه‌هاى متعدد در اطراف ساق و ران و مشاهدهٔ اينکه کدام قسمت سياهرگ پر مى‌شود، مى‌توان موقعيت سياهرگ‌هاى ارتباطى نارسا را مشخص کرد.

تشخيص افتراقى

در صورت وجود زخم، سفتى عضلات و پيگمانتاسيون قابل توجه مى‌توان مطمئن بود که نارسائى سياهرگى عمقى وجود دارد و واريس ثانويه است؛ در غير اين‌صورت، معمولاً واريس‌ها اوليه هستند. تريل و بروئى عروقى روى اندام، نشان‌دهندهٔ وجود فيستول شريانى - وريدى است.

عوارض

افزايش فشار منجر به پارگى عروق کوچک مى‌شود و درنتيجه به‌علت تجمع هموسيدرين در ماکروفاژها پوست پيگمانته مى‌شود. ممکن است در بخش ديستال ساق و مچ پا، پوست نازک و آتروفيک و واريس‌ها خودبه‌خود يا در اثر تروما پاره شوند. امکان بروز غيرمنتظرهٔ خونريزى شديد و فعال وجود دارد، ولى اين خونريزى با فشار مستقيم و بالابردن ساق به آسانى کنترل مى‌شود. درماتيت و آزردگى پوست مى‌تواند باعث خارش و خراش‌هاى متعدد ناشى از خاراندن شود و پوست گرفتار، کاملاً مستعد بروز سلوليت است.

نتايج و پيش‌آگهى

پس از درمان جراحي، واريس‌ها تقريباً در ۱۰% بيماران عود مى‌کنند. شايع‌ترين علل عود، نبستن تمام شاخه‌هاى سيستم صافن بزرگ در محل اتصال سياهرگ صافن به رانى و نبستن سياهرگ‌هاى سوراخ‌کنندهٔ نارسا است.

درمان

درمان‌هاى غيرجراحى

بيمار بايد هرچه سريع‌تر راه بى‌افتد و از نشستن‌هاى طولانى و ايستادن خوددارى کند. بهتر است براى کاهش فشار وريدي، بلند‌کردن مکرر ساق‌ها تا حد امکان توصيه شود. جوراب‌هاى کشى مناسب با فشردن سياهرگ‌هاى سطحي، بازگشت خون از سياهرگ‌هاى عمقى به سطحى را از طريق سياهرگ‌هاى سوراخ‌کنندهٔ نارسا متوقف، از بروز ادم جلوگيري، و عمل تلمبه‌اى عضلات ساق را تقويت مى‌کند. جوراب بايد از بخش ديستال متاتارس‌ها تا زير زانو را بپوشاند. استفاده از جوراب‌هاى کشى باعث تسکين نشانه‌ها و پنهان‌شدن سياهرگ‌ها مى‌شود و از پيشرفت بيمارى جلوگيرى مى‌کند.


پوشش کشى به‌همراه بالابردن متناوب پا و ورزش، در بيشتر بيماران مبتلا به واريس‌هاى بدون عارضه درمان انتخابى است و در صورت خفيف‌بودن واريس يا مسن‌بودن بيمار يا عدم رضايت وى براى جراحى نيز باعث تسکين عالى نشانه‌ها مى‌شود.

اسکلروتراپى فشارى

سياهرگ‌ها را مى‌توان يا با اسکلروتراپى و يا با جراحى برداشت. سياهرگ‌هاى کلاپس‌شده را مسدود و به‌طور دائمى فيبروزه مى‌کند، در حالى‌که بيمار خوابيده و سياهرگ آن تخليه شده، مقدار کمى (۵/۰ mL) محلول اسکلروزان (تترادسيل سولفان سديم ۳%) به‌وسيلهٔ سوزنى ظريف به‌داخل هريک از عروق واريسى تزريق مى‌شود. با فشار انگشت قسمت تزريق‌شده جدا نگاه داشته مى‌شود و سپس فشار مداوم ناشى از بانداژ کشى براى مدت ۲-۱ هفته روى سياهرگ‌ها باقى مى‌ماند. اين کار باعث پيشگيرى از وقوع ترومبوز و ايجاد بافت فيبرى بين دو ديوارهٔ سياهرگ مى‌شود که روى هم خوابيده‌اند. جدى‌ترين عارضهٔ موضعى نکروز پوست ناشى از تراوش خارج عروقى است که مى‌تواند از نظر ظاهرى نتايج بدى برجاى بگذارد. نتايج کوتاه‌مدت اسکلروتراپى تزريقى به‌خوبى عمل جراحى است ولى در درازمدت منافع جراحى بيشتر است. اسکلروتراپى تزريقى بهترين روش براى درمان واريس سياهرگ‌هاى کوچک و بدظاهر، سياهرگ‌هاى گشاد‌شدهٔ سطحي، وريدهاى سوراخ‌کنندهٔ پائين ساق و سياهرگ‌هاى مقاوم يا عود پس از عمل است. نتايج اسکلروتراپى در زانو يا بالاتر از آن اغلب رضايت‌بخش نيست. در صورت نارسائى سياهرگ‌هاى صافن کوچک يا بزرگ، جراحى تنها درمان مؤثر است.

درمان جراحى

درصد کمى از بيماران به يکى از دلايل زير نياز به جراحى دارند:۱. نشانه‌هاى شديد؛ ۲. واريس‌هاى بزرگ، حتى اگر بدون نشانه باشند؛ ۳. حمله‌هاى فلبيت سطحي؛ ۴. خونريزى از يک واريس پاره‌شده؛ ۵. زخم‌هاى ناشى از استاز وريدى (معمولاً همراه با نارسائى سياهرگى عمقي)؛ يا ۶. دلايل مربوط به زيبائى ظاهري. درمان جراحى شامل خارج‌کردن سياهرگ‌هاى واريسى و بستن شاخهٔ سياهرگ‌هاى سوراخ‌کنندهٔ نارسا است. در مورد واريس‌هاى ثانويه که همراه با نارسائى سياهرگ‌ عمقى باشند، خارج‌کردن از طريق جراحى معمولاً روش مکمل است که همراه با روش‌هاى محافظه‌کارانه‌‌اى که پيشتر ذکر شد، انجام مى‌شود.


پس از عمل، ساق‌ها تقريباً براى مدت ۶ هفته به‌وسيلهٔ بانداژ کشى پوشانده مى‌شوند. بالا بردن ساق‌ها در هنگام استراحت و در دورهٔ پس از عمل، تورم را به حداقل مى‌رساند. بيمار را بايد به راه رفتن تشويق کرد، ولى نشستن و ايستادن ممنوع است.