اصول تشخيص

- گاه، سابقهٔ ترومبوز قبلى سياهرگ‌هاى عمقى وجود ندارد.

- ادم، افزايش پيگمانتاسيون، سفتى قهوه‌اى رنگ و درماتيت قسمت ديستال ساق و قوزک.

- ايجاد زخم، به‌ويژه در بالاى قوزک داخلى.

- واريس ثانويه در سياهرگ‌هاى سطحى.

ملاحظات کلى

عارضهٔ اصلى و ديررس ترومبوز وريدى عمقي، استاز وريدى است و بيشتر بيماران مبتلا به مشکلات جدي، ابتداء دچار ترومبوز ايليوفمورال بوده‌اند. پس از کاناليزاسيون مجدد ناقص سياهرگ‌هاى ترومبوزه، تخريب دريچه‌هاى وريدى و پس‌زدن خون از سياهرگ‌هاى سوراخ‌کنندهٔ نارسا، نشانهٔ درجاتى از انسداد هميشگى است و تمام اين عوامل باعث افزايش فشار در سياهرگ‌هاى ديستال مى‌شوند.


در ساق پس از فلبيت، زمانى‌که بيمار ايستاده باشد، فشار سياهرگ پشت پا طبيعى است، ولى با فعاليت کاهش نمى‌يابد، چرا که دريچه‌ها نارسا هستند. فشار بالا و مداوم همراه با اختلال در جابه‌جائى مايع بينابينى منجر به سندرم پس از فلبيت مى‌شود که شامل ادم، درماتيت استازى و زخم‌هاى قسمت ديستال ساق است.

درمان

هدف اصلى درمان کنترل افزايش مداوم فشارخون وريدى و جلوگيرى از ايجاد ادم است. در بيشتر بيماران اين کار با جوراب‌هاى کشى زير زانو که کارآئى بالا و اندازهٔ مناسبى دارند، به‌سادگى انجام مى‌شود. دوره‌هاى متناوب بالابردن ساق و خوددارى از نشستن و ايستادن طولانى‌مدت بايد توصيه شوند.


اگر زخم‌ها بزرگ باشند يا نتوان آنها را با درمان طبى کنترل کرد، جراحى لازم مى‌شود. پيوندهاى پوستى شامل اپيدرم و بخشى از درم، گاه روى زخم تميز در حال ايجاد گرانولاسيون قرار مى‌گيرد يا زخم بريده مى‌شود و پيوند پوستى به‌جاى آن قرار مى‌گيرد. اگر براى درمان سياهرگ‌هاى بيمار اقدامى صورت نگيرد، عود شايع است.


اگر با وجود تمام اين اقدامات، دوباره زخم ايجاد شود، جراحى‌هاى راديکال‌ترى بايد انجام شوند. موفق‌ترين اين جراحى‌ها بستن تمام سياهرگ‌هاى سوراخ‌کننده است. حتى پس از اين عمل جراحي، در ۱۰% بيماران زخم‌ها عود مى‌کنند. چون هيچ‌يک از عمل‌هاى جراحى باعث تصحيح افزايش فشارخون وريدى نمى‌شوند، استفاده از جوراب‌هاى کشى پس از تمام اين جراحى‌ها براى هميشه لازم است.


ممکن است پس از چندسال يک زخم مزمن به‌ندرت دچار تغييرات بدخيمى شود (زخم مارژولين) که به‌ آسانى قابل تشخيص نيست. بنابراين، براى ردکردن تومور بايد زخم‌هاى مقاوم به درمان را بيوپسى کرد.

پيش‌آگهى

ترومبوفلبيت عودکننده شايع است و به اقدامات پيشگيرى‌کننده (مانند استفاده از جوراب‌هاى کشي، بالا نگه‌داشتن متناوب ساق‌ها و پرهيز از فعاليت‌هاى منجر به استاز) نياز دارد.

تظاهرات بالينى

ادم

ادم زيرپوستى که بيشتر قسمت ديستال ساق و قوزک را گرفتار مى‌کند، اغلب اولين تظاهر نارسائى مزمن وريدى است. در ابتدا ادم در طول روز پيشرفت مى‌کند و در طول شب با خوابيدن برطرف مى‌شود. ادم وضعيتى معمولاً مدت‌ها پيش از شروع تظاهرات جدى‌تر اين سندرم آغاز مى‌شود و افزايش فشار بافتى ناشى از تجمع مايع ادم، يکى از مهم‌ترين عوامل زمينه‌ساز بروز اين سندرم است.

درماتيت و افزايش پيگمانتاسيون

پيگمانتاسيون قهوه‌اى‌‌رنگ مچ پا در اثر تجمع هموسيدرين در ماکروفاژها رخ مى‌دهد و نشان‌دهندهٔ پيگمان خونى تخريب‌‌شدهٔ حاصل از سلول‌هاى خونى تراوش‌کرده به خارج است. واکنش اگزماتوى خارش‌دار (درماتيت استازي) شايع و ممکن است به‌علت خاراندن طولانى‌مدت، باعث نورودرماتيت شود.

سفت‌‌شدن

در اثر ادم طولانى‌مدت، بافت‌هاى زيرپوستى فيبروزه مى‌شوند و اين امر باعث کاهش حالت الاستيک پوست مى‌گردد.

ايجاد زخم

زخم عارضه‌اى عمده است که بيمار را وادار به مراجعه به پزشک مى‌کند. حدود نيمى از زخم‌هاى وريدى همراه با سياهرگ‌هاى سوراخ‌کنندهٔ نارسا، در مچ پا هستند. ايجاد زخم به‌ندرت نشانهٔ واريس اوليهٔ وريدى است و در حقيقت، هميشه همراه دريچه‌هاى وريدى نارسا در حفرهٔ پوپليته‌آل است.

درد

در صورت وجود زخم يا تورم به‌تنهائي، درد مبهم زخم‌هاى وريدى با خوابيدن و بلندکردن پاها خفيف‌تر مى‌شود. معمولاً زخم‌هاى ناشى از ايسکمى شريانى دردناک‌تر از زخم‌هاى ايسکميک وريدى هستند و درد آنها با بالابردن پا تشديد مى‌شود. زخم‌هاى شريانى در قوزک داخلى کمتر ايجاد مى‌شوند و ممکن است تا عمق فاسيا نفوذ کنند، ولى زخم‌هاى وريدى کم‌عمق هستند.