اصول تشخيصى

- بيمارى اولسر پپتيک (اغلب شديد) در ۹۵% موارد.


- افزايش ترشح اسيد معده.


- سطوح افزايش يافتهٔ گاسترين سرم.


- تومور سلول جزيره‌اى غير B پانکراس يا دئودنوم.

ملاحظات کلى

سندروم زولينگر - اليسون عبارت است از افزايش ترشح اسيد معده به‌علت تومور توليد‌کنندهٔ گاسترين (گاسترينوما) اگرچه پانکراس مقادير قابل ملاحظه گاسترين ندارد، اکثر گاسترينوماها در پانکراس ايجاد مى‌شود؛ ساير موارد در زير مخاط دئودنوم يا به‌ندرت در آنتروم يا تخمدان ديده مى‌شود. ضايعات توليد‌کنندهٔ گاسترين در پانکراس، در ۶۰% موارد کارسينوم سلول جزيره‌اى غير B، ۲۵% آدنوم منفرد و ۱۰% هيپرپلازى يا ميکروآدنوم هستند؛ ساير موارد (۵%) ناشى از گاسترينوماهاى زيرمخاطى منفرد در قسمت اول يا دوم دئودنوم هستند. حدود يک‌سوم بيماران، مبتلا به سندرم نئوپلاسم‌هاى اندوکرين متعدد نوع MEN I هستند که مشخصهٔ آن سابقهٔ فاميلى بيمارى غدد داخلى و وجود تومور در ساير غدد به‌خصوص پاراتيروئيد و هيپوفيز است. بيماران مبتلا به MEN I اغلب گاسترينوماهاى خوش‌خيم متعدد دارند. بيماران فاقد سندرم MEN I اغلب گاسترينوماهاى منفرد با خصوصيت بدخيم دارند. اين تومورها اغلب کوچک (۳-۲ ميلى‌متر) هستند و پيدا کردن آنها مشکل است.


تشخيص سرطانى‌بودن تومور تنها با نشان دادن متاستاز يا تهاجم به عروق خونى مشخص مى‌شود، زيرا الگوى بافت‌شناسى تومورهاى خوش‌خيم و بدخيم مشابه است. در اکثر بيماران مبتلا به گاسترينوماى بدخيم، بيمارى ناشى از افزايش سطح سرمى گاسترين تهديد جدى‌ترى است تا بيمارى ناشى از رشد و انتشار سلول‌هاى سرطاني.

درمان

درمان داروئى

درمان اوليه شامل عوامل بلوک‌کنندهٔ H2 است. دوز دارو بايد در حدى تنظيم شود تا برون H+ معده قبل از شروع دوز بعدى کمتر از ۵ ميلى اکى‌والان در ساعت حفظ شود. اگرچه در اوايل، پاسخ به عوامل مسدود‌کننده H2 اغلب عالى است، با گذشت زمان مجبور به افزايش دوز جهت کنترل بيمارى در همان سطح هستيم و به‌تدريج حتى در دوزهاى بالا کنترل رضايت‌بخش حاصل نمى‌شود. استفاده از يک مهارکنندهٔ پمپ پروتون مانند امپرازول دير يا زود تقريباً در همه بيماران لازم مى‌شود.

درمان جراحى

اگرچه درمان ايده‌آل گاسترينوما، رزکسيون جراحى است، تنها در ۳۰% بيماران داراى ضايعات منفرد يا متعدد قابل خارج کردن، رزکسيون امکان‌پذير است. در صورت وجود متاستازهاى اندک موضعى در غدد لنفاوى اطراف پانکراس يا کبد، درمان جراحى قابل انجام است.


هر بيمار مبتلا به سندرم زولينگر - اليسون تک‌گير را بايد براى عمل جراحى رزکسيون تومور آماده نمود. اگر تومور در پانکراس پيدا شود، در صورت امکان به‌طور کامل خارج مى‌شود. انجام اولتراسونوگرافى در حين عمل براى بررسى پانکراس کمک‌کننده است. اکثر ضايعات در سر پانکراس يا در دئودنوم قرار دارد. اگر تخليه کامل تومور (enucleation) قابل انجام نباشد، پانکراتکتومى ديستال ضرورى است. اغلب بايد از انجام عمل جراحى ويپل خوددارى کرد. با انجام يک دئودنوتومى (duodenotomy) بايد سطح مخاطى دئودنوم را در هر بيمارى به‌دقت لمس نمود زيرا ممکن است ضايعات به‌قدرى کوچک باشند که از خارج لمس نشوند.

يافته‌هاى بالينى

نشانه‌ها و علائم

شکايات اغلب ناشى از افزايش ترشح اسيد و بيمارى اولسرپپتيک همراه است. علت اسهال شديد که در بعضى بيماران ديده مى‌شود، ورود مقادير زياد اسيد به داخل دئودنوم و درنتيجه تخريب ليپاز پانکراس و ايجاد استئاتوره، آسيب مخاط روده کوچک و پرشدن بيش از حد رودهٔ کوچک از ترشحات معده و پانکراس است.


علائم اولسر اغلب به دوز‌هاى بالاى آنتى‌اسيد يا دوزهاى استاندارد عوامل بلوک‌کنندهٔ H2 مقاوم است. عوارض خونريزي، پرفوراسيون و انسداد به‌طور شايع ديده مى‌شوند. در صورت انجام اعمال جراحى که براى زخم‌هاى معمولى به‌کار مى‌رود، زخم‌هاى مارژينال ايجاد مى‌شود.

يافته‌هاى آزمايشگاهى

افزايش سطح سرمى گاسترين در حضور افزايش ترشح اسيد تقريباً پاتوگنومونيک گاسترينوما است. عوامل مسدودکنندهٔ رسپتور H2، امپرازول يا آنتى‌اسيدها مى‌توانند غلظت سرمى گاسترين را افزايش دهند و چندين روز قبل از اندازه‌گيرى گاسترين بايد از مصرف آنها خوددارى کرد. بهتر است ميزان ترشح اسيد معده اندازه‌گيرى شود تا کاهش ترشح اسيد به‌عنوان علت افزايش گاسترين سرم کنار گذاشته شود.


ميزان طبيعى گاسترين کمتر از ۲۰۰pg/mL است. افراد مبتلا به گاسترينوما اغلب سطوح سرمى بالاى ۵۰۰pg/mL و گاهى اوقات ۱۰۰۰۰pg/mL يا بيشتر دارند. سطوح بسيار بالاى گاسترين (۵۰۰۰pg/mL<) يا وجود زنجيرهٔ آلفاى hCG در سرم اغلب بيانگر سرطان بدخيم است. بيمارانى که داراى سطوح بينابينى گاسترين (۵۰۰-۲۰۰ pg/mL) و ترشح اسيد به ميزان افراد مبتلا به زخم دئودنوم هستند بايد تحت آزمون تحريکى سکرتين قرار بگيرند. در صورت تجويز داخل وريدى سکرتين (۲units/kg به‌صورت بولوس)، افزايش سطح گاسترين به ۱۵۰pg/mL يا بيشتر در عرض ۱۵ دقيقه، تشخيصى است.


افزايش ترشح پايهٔ اسيد معده (>۱۵ ميلى‌ اکى‌والان H+ در ساعت) در اغلب بيماران مبتلا به زولينگر - اليسون با معده سالم ديده مى‌شود. در بيمارانى که قبلاً تحت عمل گاسترکتومى قرار گرفته‌اند، برون‌ده اسيدى پايه ۵meq/h يا بيشتر، قوياً مطرح‌کنندهٔ سندرم زولينگر - اليسون است. از آنجائى‌که در اين بيماران، سلول جدارى به‌علت افزايش گاسترين، تحت حداکثر تحريک قرار دارد، به‌دنبال تجويز پنتاگاسترين افزايش کمى در ترشح اسيد رخ مى‌دهد و نسبت برون‌ده اسيدى پايه به حداکثر (BAO/MAO)، مشخصاً بيش از ۶/۰ است.


افزايش سطح گاسترين سرم و ترشح اسيد معده در حالات ديگرى چون انسداد خروجى معده، آنتر باقى‌مانده پس از گاستروژژونوستومى بيلروت II و افزايش فعاليت (هيپرپلازي) سلول‌هاى گاسترين آنتروم ديده مى‌شود. افتراق اين حالات از گاسترينوما با انجام تست سکرتين امکان‌پذير است. به‌علت شيوع بالاى همراهى هيپرپاراتيروئيديسم با گاسترينوما، در تمام بيماران بايد غلظت سرمى کلسيم اندازه‌گيرى شود.

بررسى‌هاى تصويربردارى

راديوگرافى‌هاى سريال دستگاه گوارش فوقانى اغلب وجود زخم در بولب دئودنوم را نشان مى‌دهد، اگرچه ممکن است در ديستال دئودنوم و پروگزيمال ژژونوم نيز زخم وجود داشته باشد. وجود زخم در اين نواحى ديستال و ”نا به‌جا“ تقريباً تشخيصى براى گاسترينوما است. معده داراى چين‌هاى مخاطى برجسته rugal است و عليرغم گرسنگى در طول شب ترشحات در داخل لومن معده ادامه پيدا مى‌کند. دئودنوم ممکن است متسع و داراى پريستالتيس‌ هايپراکتيو باشد. مخاط رودهٔ باريک ممکن است ادم داشته باشد. باريم در داخل روده Flocculated است و زمان ترانزيت افزايش مى‌يابد. CTاسکن يا MRI اغلب تومور پانکراس را نشان مى‌دهد.