اولسر راجعه (اولسر مارژينال، اولسر دهانه‌اى Stomal، اولسر ناشى از آناستوموز

در ۱۰% از بيماران مبتلا به زخم دئودنوم که با واگوتومى و پيلوروپلاستى يا واگوتومى سلول جدارى تحت درمان قرار گرفته‌اند، و ۳-۲% آنهائى که تحت واگوتومى و آنترکتومى يا گاسترکتومى ساب‌توتال، زخم‌هاى راجعه تشکيل مى‌شود. زخم‌هاى راجعه تقريباً هميشه درست در مجاورت محل آناستوموز در طرف روده‌اى ايجاد مى‌شود.


درد قسمت فوقانى شکم که با خوردن غذا بدتر و با مصرف آنتى‌اسيد بهتر مى‌شود، شايع‌ترين شکايت در اين افراد است. حدود يک‌سوم بيماران داراى زخم دهانه‌اى دچار يک خونريزى معده - روده‌اى شديد مى‌شوند. پرفوراسيون آزاد کمتر شايع است (۵%).


تشخيص و درمان مشابه زخم اصلى است.

فيستول گاستروژژونوکوليک و گاستروکوليک

يک زخم فرسايشى عميق مى‌تواند به‌تدريج فيستولى بين معده و کولون ايجاد کند. اغلب موارد، به‌دنبال اولسر پپتيک راجعه پس از اعمال جراحى با آناستوموز گاستروژژونال ديده شده است.


اسهال و کاهش وزن شديد علت مراجعه در بيش از ۹۰% موارد است. درد شکمى مشخصهٔ اولسر پپتيک راجعه، اغلب قبل از پيدايش اسهال وجود دارد. دفع اجابت مزاج به ميزان ۱۲-۸ بار يا بيشتر در روز وجود دارد و اغلب آبى و حاوى ذرات هضم‌نشدهٔ غذا مى‌باشد.


انجام راديوگرافى سريال دستگاه گوارش فوقانى و زخم مارژينال در ۵۰% بيماران و فيستول را تنها در ۱۵% آنها نشان مى‌دهد. باريم انماء، همواره مجراى فيستول را نشان مى‌دهد.


درمان اوليه شامل جبران کمبود آب و الکتروليت‌ها است. کولون درگير و قطعه دچار زخم گاستروژژونال را بايد خارج کرد و امتداد کولون را دوباره بازسازى نمود. در موارد خوش‌خيم، نتايج عالى است. به‌طور کلي، در بيماران دچار فيستول بدخيم، پيش‌آگهى ضعيف است.

سندرم دامپينگ

به‌دنبال هرگونه عمل جراحى که توانائى تنظيم ميزان تخليهٔ معده را مختل مى‌کند، درجاتى از علائم سندرم دامپينگ ظاهر مى‌شود. اما تنها در ۲-۱% بيماران، پس از چند ماه به‌صورت يک مشکل بالينى درمى‌آيد. مدت کوتاهى پس از صرف غذا، بيمار دچار طپش قلب، تعريق، ضعف، تنگى‌نفس، گرگرفتگي، تهوع، کرامپ‌شکمي، آروغ‌زدن، استفراغ، اسهال و به‌ندرت سنکوپ مى‌شود. شدت علائم متفاوت است و همهٔ بيماران دچار همهٔ اين علائم نمى‌شوند. در موارد شديد، بيمار به ‌مدت ۴۰-۳۰ دقيقه دراز مى‌کشد تا ناراحتى برطرف شود.


رژيم درمانى براى کاهش اسمولاليتهٔ ژژونوم، به‌جز در موارد اندک، موفقيت‌آميز است. رژيم غذائى بايد حاوى کربوهيدرات کم و چربى و پروتئين زياد باشد. قند و کربوهيدرات از همه کمتر تحمل مى‌شود؛ بعضى از بيماران به‌خصوص به شير حساس هستند. غذا بايد خشک باشد و مصرف مايعات در بين وعده‌هاى غذائى محدود شود. اين رژيم غذائى به‌طور معمول کفايت مى‌کند اما در بعضى از بيماران از داروهاى آنتى‌کلى‌نرژيک استفاده مى‌کنيم.


شکل صفحه ۲۱۰


انواع مختلف اعمال جراحى رايج که براى درمان بيمارى اولسر دئودنوم به‌کار مى‌رود. گاسترکتومى کامل در سندرم زولينگر - اليسون انجام مى‌شود. انتخاب بين ساير روش‌ها بايد براساس اصول گفته شده در متن، براى هر فرد جداگانه درنظر گرفته شود.

گاستريت قليائى

ريفلاکس شيرهٔ دئودنوم به داخل معده اغلب به‌دنبال جراحى‌هائى که عملکرد پيلور را مختل مى‌کنند، ديده مى‌شود اما در بعضى از بيماران ممکن است باعث گاستريت شديد شود. شکايت اصلى درد به‌دنبال مصرف غذا است و تشخيص براساس مشاهدهٔ مخاط ادماتو و ملتهب معده در اندوسکوپى و بيوپسى است. از آنجائى‌که درجات خفيفى از گاستريت در اکثر بيماران داراى گاسترکتومى بيلروت II ديده مى‌شود، يافته‌هاى اندوسکوپى معمولاً غيراختصاصى است. در صورت وجود درد مداوم و شديد انجام جراحى ضرورت دارد. گاستروژژونوستومى Roux-en-Y با يک بازوى آوران ۴۰ سانتى‌مترى از ژژونوم، درمان انتخابى است.

کم‌خونى

کم‌خونى فقر آهن در ۳۰% بيماران در عرض ۵ سال پس از گاسترکتومى نسبى ايجاد مى‌شود. علت، عدم جذب آهن غذائى متصل به مولکول‌هاى آلى است. قبل از قبول اين تشخيص بايد احتمال از دست رفتن خون، زخم مارژينال يا تومور را در بيمار رد کنيم. درمان، شامل مصرف آهن غيرآلى - فروس سولفات يا فروس گلوکونات - است که بعد از گاسترکتومى به‌طور طبيعى جذب مى‌شود.

اسهال پس از واگوتومى

حدود ۱۰-۵% بيمارانى که تحت واگوتومى تنه‌اى قرار گرفته‌اند، در يک زمان نياز به درمان با عوامل ضداسهال پيدا مى‌کنند و حدود ۱% بيماران دچار عوارض جدى مى‌شوند. اسهال معمولاً حمله‌اى است و در فواصل حملات غيرقابل پيش‌بيني، دوره‌هاى بدون علامت به‌‌مدت چند هفته تا چند ماه وجود دارد.


اکثر موارد اسهال پس از واگوتومى به‌طور مطلوبى با عوامل ضداسهال بهبود مى‌يابند.

گاستروپارزى مزمن

گاهى اوقات به‌دنبال عمل جراحى معده، تأخير مزمن در تخليهٔ معده ديده مى‌شود. عوامل پروکينتيک (مانند متوکلوپراميد) اغلب کمک‌کننده است اما بعضى از موارد به‌هر نوع درمان مقاومت نشان مى‌دهند که در اين موارد انجام گاسترکتومى کامل و ازوفاگوژژونوستومى Roux-en-Y ضرورى است.