تشخيص‌هاى افتراقى

ميوزيت کلستريديال منتشر (گانگرن گازي) با ساير عفونت‌هاى توليدکنندهٔ گاز که معمولاً در اثر باسيل‌هاى گرم منفى و کوکسى‌هاى گرم مثبت مى‌باشند، اشتباه مى‌شود. اين عفونت‌هاى مختلط، معمولاً به اندازهٔ گانگرن گازى مهاجم نبوده، به‌خوبى به برش و درناژ پاسخ مى‌دهند. سلوليت کرپيتان نبايد با گانگرن کلستريديال اشتباه شود، زيرا اين بيمارى با درمان کمتر بهبود مى‌يابد. گاز موجود در بافت، نکته افتراقى خوبى نيست، زيرا برخى گونه‌ها (ماننده C.novyi) گاز توليد نمى‌کنند، در صورتى‌که ارگانيسم‌هاى غيرکلستريديالى (مانند اشريشياکلي)، معمولاً کمى گاز توليد مى‌کنند، و هوا نيز مى‌تواند از طريق يک زخم نافذ يا قفسه سينه وارد زخم شود.


تشخيص بايد سريعاً و براساس ظاهر زخم و وجود ميله‌هاى بزرگ گرم مثبت در اسميرهاى رنگ‌شدهٔ اگزودا يا بافت صورت گيرد. C. perfringens ممکن است در بافت به‌صورت اسپور ديده نشود، ولى ساير کلستريديوم‌ها به اين فرم نيز مشاهده مى‌شوند.

پيشگيرى

تقريباً تمام عفونت‌هاى کلستريديائي، قابل پيشگيرى مى‌باشند. مهم‌ترين کار در پيشگيري، دبريدمان سريع بافت مرده و حمايت گردش خون است.


درمان آنتى‌بيوتيکى اوليه بعد از جراحت، ارزشمند است. غالباً پنى‌سيلين تجويز مى‌شود. در هر حال بدون دبريدمان کافى جراحي، هيچ آنتى‌بيوتيکى قادر به پيشگيرى از گانگرن گازى نمى‌باشد.

پيش‌آگهى

سلوليت و ميوزيت کلستريديال، بيمارى‌هاى بالقوه کشنده‌اى مى‌باشند. با درمان کافي، مرگ فقط در صورتى‌ رخ مى‌دهد که درمان به تأخير افتاده باشد، يا بيمار به‌علت ابتلاء قبلى به بيمارى‌هاى ديگر يا تهاجم پيشرفتهٔ به ساختمان‌هاى حياتي، شديداً بدحال باشد. در حال حاضر مورتاليته حدود ۲۰% است.


پيش‌آگهى حفظ اندام‌هاى داراى فعاليت، آ‌ن‌قدرها خوب نيست، هنگامى که ميونکروز به جراحت اضافه شود، اندام مبتلا اغلب غيرقابل استفاده شده و بايد به منظور حفظ جان بيمار آمپوته شود.

درمان

نحوهٔ درمانى که تأکيد اصى بر آن است، لزوماً جراحى مى‌باشد. آنتى‌بيوتيک‌ها غالباً ضرورت دارند، ولى بدون کنترل بيمارى به‌طريقهٔ جراحي، مؤثر نمى‌باشند.

درمان جراحى

زخم بايد باز شده، بافت مرده و شديدآً آسيب ديده خارج گردد. فشار کمپارمان فاسيائى تحت فشار، بايد کاهش يابد. در صورت وجود ميوزيت منتشر با قطع کامل خونرساني، يا زمانى که دبريدمان کافى باعث غيرقابل استفاده شدن اندام مى‌گردد، آمپوتاسيون فورى لازم است.


درمان جراحى براى سلوليت کلستريديائى بايد غالباً تهاجمى باشد، ولى آمپوتانسيون ضرورت ندارد.


هنگامى که عفونت‌هاى کلستريديائى به‌دنبال جراحت‌هاى نافذ کولون و رکتوم ايجاد مى‌شوند، کولوستومى منحرف‌کننده پروگزيمال به‌همراه درناژ وسيع پهلوها، سرين‌ها و پرينه لازم مى‌شود. گاهى عفونت کلستريديائى بافت‌هاى غيرقابل دبريدمان وسيع، مانند نخاع، مغز يا بافت‌هاى رتروپريتونئال را درگير مى‌کند که اين‌صورت بايد بيشتر به درمان آنتى‌بيوتيک و اکسيژناسيون تحت فشار زياد تکيه کرد.

اکسيژناسيون تحت فشار زياد

اين روش در درمان عفونت کلستريديائى مفيد است ولى نمى‌تواند جايگزين جراحى شود، زيرا افزايش فشار شريانى اکسيژن تا بيشترين مقدار ممکن نيز قادر به راندن اکسيژن به درون بافت مرده نمى‌باشد. اکسيژن با فشار زياد در تهاجم باکترى ممانعت مى‌کند، ولى کانون عفونت را از بين نمى‌برد. اين روش احتمالاً در مناطقى که فشار اکسيژن مى‌تواند تا حد کافى بالا رود، مانع توليد آلفاتوکسين از باکترى‌ها مى‌گردد. توصيه مى‌شود هر ۱۲-۶ ساعت، به‌ مدت يک يا دو ساعت از اکسيژن تحت فشار ۳ اتمسفر استفاده شود، ولى در واقع فقط ۳ تا ۵ بار تکرار اين عمل کافى مى‌باشد.


از آنجا که حتى اکسيژن تجويزشده تحت فشار زياد، در بيماران هيپوولميک نمى‌تواند به بافت‌ها برسد، حمايت شديد حجم خون ضرورى مى‌باشد. بسيارى از بيماران مبتلا به گانگرن گازى و جراحت‌هاى وسيع، نياز به انتقال مکرر خون پيدا مى‌کنند. بايد خون تازه به‌صورت زودرس داده شده، و سطح فسفات سرم در محدودهٔ طبيعى حفظ شود.

آنتى‌بيوتيک‌ها

پنى‌سيلين، ۴۰-۲۰ ميليون واحد روزانه، به‌صورت وريدى تزريق مى‌شود. در بيماران داراى حساسيت به پنى‌سيلين، کليندامايسين يا مترونيدازول تجويز مى‌شوند. ترکيبات آنتى‌بيوتيک‌هاى مهارکنندهٔ بتالاکتام مانند آمپى‌سيليم با سولباکتابم يا تيکارسيلين به اضافهٔ کلاوولانات، يک جايگزين ديگر براى پنى‌سيلين مى‌باشد.