تاريخچه

اطلاعات باارزش را مى‌توان با مشاهدهٔ ضايعه به‌دست آورد. اين اطلاعات بايد شامل علت ضايعه، شدت تقريبى ضربه، وجود اختلالات زودرس عصبى (مانند تشنج، ضعف، اختلالات تکلمي) و اثبات هر نوع اختلال هوشيارى باشد.


فراموشى به‌مدت ۲۴ ساعت و يا بيشتر، نشانگر صدمهٔ شديد و پيش‌آگهى بد است.


سردرد شديد به‌ويژه در موارد يکطرفه، ممکن است نشان‌دهندهٔ تودهٔ داخل مغزى در حال افزايش باشد. اين موارد به معاينات مکرر دقيق و احتمالاً آزمايشات تشخيصى اضافى نياز دارند. سردرد شديد ناحيه اُکسى‌پوتال ممکن است در اثر شکستگى زايدهٔ ادونتويئد باشد.

معاينهٔ فيزيکى

معاينهٔ اوليه بايد سريع و سيستماتيک باشد؛ در حين معاينه بايد به صدمات عمدهٔ قسمت‌هاى ديگر بدن به‌ويژه نخاع، قفسهٔ سينه و يا شکم توجه نمود.


تنها بعد از درمان موارد فوق مى‌توان معاينات عصبى را با اطمينان انجام داد. معاينهٔ پوست سر بايد دقيق باشد. پارگى‌هاى بزرگ به‌راحتى تشخيص داده مى‌شوند ولى ممکن است ساير ضايعات به‌وسيلهٔ مو پوشانده شوند. اين ضايعات اگر به‌طور مناسب دبريد و بسته نشوند مى‌توانند منجر به تشکيل آبسهٔ ساب‌گالئال شوند.


شکستگى‌هاى قاعدهٔ جمجمه ممکن است با وجود اتوره (وجود خون در پشت پردهٔ صماخ)، يا رينورهٔ مايع مغزى نخاعي، اکيموز دوطرفهٔ محدود به کاسهٔ چشم که در فاز حاد به بالاى کاسهٔ چشم يا برجستگى گونه گسترش نمى‌يابد (چشم‌هاى راکون)، تشخيص داده شوند.


خونريزى تازه از گوش نيز نشان‌دهندهٔ شکستگى قاعدهٔ جمجمه در طرف خارج استخوان تمپورال مى‌باشد. در اين موارد بايد از عدم وجود تروماى نافذ به گوش و پارگى پردهٔ صماخ در اثر انفجار، اطمينان حاصل نمود.


هدف بررسى عصبى اوليه مشخص‌نمودن وضعيتى است که بيمار در آن قرار دارد و يا به‌سمت آن پيش مى‌رود.


امتيازبندى که در زير آمده، به‌ويژه به‌دليل قابل تکراربودن توسط مشاهده‌کننده‌هاى مختلف و در زمان‌هاى متفاوت بااهميت مى‌باشد و تغيير در وضعيت بيمار را با اطمينان مشخص مى‌کند. جمع امتيازهائى که با بازکردن چشم‌ها، پاسخ حرکتى و پاسخ کلامى داده مى‌شود، به‌عنوان امتيازبندى کُما به روش گلاسکو شناخته مى‌شود. اين سيستم به‌ميزان وسيعى در بررسى بيماران با صدمه به‌سر به‌کار مى‌رود.

بازکردن چشم‌ها

اين قسمت‌ جايگزين سطح هوشيارى است و با توانائى بيمار در بازکردن چشم‌ها در پاسخ به محرک مناسب (مثلاً ايجاد درد در موارد لزوم) امتيازبندى مى‌شود.


امتيازها به‌صورت زير مى‌باشند:


۱. بازنکردن چشم‌ها

۲. بازکردن چشم‌ها در پاسخ به درد

۳. بازکردن چشم‌ها با تحريک کلامى

۴. بازکردن خودبه‌خود چشم‌ها

بهترين پاسخ حرکتى

اين قست توانائى حرکتى بيمار را توصيف مى‌کند و امتيازها به‌صورت زير مى‌باشند:


۱. عدم حرکت در پاسخ به تحريک دردناک

۲. پاسخ به‌صورت اکستانسيون غيرطبيعى اندام‌هاى فوقانى (قبلاً دسربره ناميده مى‌شد)

۳. فلکسيون مکرر در يک يا هر دو آرنج (قبلاً دکورتيکه ناميده مى‌شد)

۴. پاسخ متغير و پيچيده در بازوها و ساق پاها

۵. لوکاليزه کردن يک تحريک دردناک در حلقهٔ بالاى کاسهٔ چشم

۶. اطاعت از دستورات

بهترين پاسخ کلامى

اين قسمت مقياسى براى توانائى صحبت‌کردن بيمار و محتوى صحبت وى مى‌باشد. امتيازها به‌صورت زير مى‌باشند: ۱. پاسخ کلامى وجود ندارد ۲. ايجاد صداهاى غيرقابل درک، ۳. بيان تعدادى کلمه، ۴. دادن پاسخ‌هاى سردرگم، ۵. صحبت آگاهانهٔ بيمار. در هر مورد بهترين پاسخ مثبت فرض مى‌شود، حتى اگر براى ايجاد اين پاسخ به تحريک دردناک نياز باشد.

معاينات قسمت تحتانى ساقهٔ مغز

عملکرد قسمت تحتانى پل مغزى و بصل‌النخاع را مى‌توان با وجود نوع تنفس نامنظم، وجود يا عدم رفلکس اُغ‌زدن در پاسخ به تحريک هيپوفارنکس و رفلکس سرفه در پاسخ به تحريک تراشه بررسى نمود.

الگوى حرکتى

ايجاد همى‌پارزى مى‌تواند ناشى از صدمات نيمکره‌اى و يا قسمت فوقانى ساقهٔ مغز و يا هردو باشد. در صورتى‌که شدت صدمه کافى باشد، ممکن است پارزى به‌سمت وضعيت فلکسور يا اکستانسور غيرطبيعى پيشرفت نمايد.

فتق‌ ترانس تنتوريال

تريادى از علائم وجود دارد که نشان‌دهندهٔ وجود فشار به قسمت فوقانى مغز ميانى ناشى از يک تودهٔ در حال افزايش فوق چادرينه‌‌اى مى‌باشد. ابتدا فلج پيشروندهٔ عصب سوم به‌همراه از دست رفتن عملکرد رکتوس داخلى و کندى يا عدم وجود پاسخ مردمک به نور وجود دارد. اندازهٔ مردمک معمولاً بيشتر از ۶ ميلى‌متر مى‌باشد. فلج عصب سوم هميشه در طرف بزرگترين ضايعهٔ توده‌اى فوق چادرينه‌اى ديده مى‌شود. اگر فشار بر روى ساقهٔ مغز شديد باشد، ممکن است رفلکس هر دو مردمک از بين برود. در ادامه يافته‌هاى حرکتى غيرقرينه، به‌صورت همى‌پارزى يا وضعيت غيرطبيعى اندام که در طرف مقابل ضايعه شدت بيشترى دارند، ظاهر مى‌شوند. در ۲۵% بيماران، يافته‌هاى فوق در طرف ضايعه شدت بيشترى دارند (پديدهٔ کرنوهان ناچ).


در اين موارد پايک مغزى طرف مقابل ضايعه در برابر لبهٔ آزاد چادرينه فشرده مى‌شود. در نهايت فشار به مغز ميانى منجر به خواب‌آلودگى يا کُماى پيشرونده مى‌گردد که علت آن کاهش عملکرد تشکيلات فعال‌کنندهٔ مشبک (واقع در مزانسفال) مى‌باشد.

علائم چشمى

اندازهٔ مردمک (به ميلى‌متر) و پاسخ آن به نور بايد ثبت شود.


پاسخ مستقيم به نور (تاباندن نور به چشم موجب انقباض مردمک همان طرف مى‌شود) نشان‌دهنده سلامت هم عصب بينائى که نور را از گيرنده‌هاى نورى به مغز منتقل مى‌کند و هم عصب اکولوموتور که حاوى رشته‌هاى پاراسمپاتيکى منقبض‌کنندهٔ مردمک است، مى‌باشد. پاسخ غيرمستقيم به نور (تاباندن نور به يک چشم و انقباض مردمک چشم مقابل) نيز بايد ثبت شود. مردمک يک چشم نابينا در پاسخ به آزمايش مستقيم، منقبض نمى‌شود در حالى‌که در پاسخ به تست غيرمستقيم منقبض خواهد شد.


حرکت عضلات خارجى چشم نشان‌دهندهٔ سلامت فاسيکول طولى داخلى (MLF) مى‌باشد. اگر حرکات کونژوگهٔ خودبه‌خود در چشم وجود داشته باشد، MLF سالم است. حرکات چشمى را مى‌توان با آزمايش اکولوسفاليک (چشم‌هاى عروسکي) برانگيخت. اين آزمايش با چرخاندن سريع سر به يک‌طرف انجام مى‌شود. چشم‌ها به‌طور موقت ثابت باقى مى‌مانند اما اگر MLF سالم باشد، با چرخاندن سر به‌نظر مى‌رسد که برخلاف جهت چرخش، حرکت مى‌کنند. احتياط: فقط در صورت رد شکستگى گردن مى‌توان اين آزمايش را انجام داد.

آزمايش اکولووستيبولار (کالريک)

را مى‌توان در صورت سالم‌بودن پردهٔ صماخ و عدم وجود خون و موم در مجراى گوش خارجى انجام داد. در اين آزمايش، آب سرد به‌داخل گوش خارجى ريخته مى‌شود. در صورت سالم‌بودن پاسخ، پس از يک تأخير کوتاه، چشم‌ها به‌سمت گوش مورد آزمايش حرکت کرده و سپس جزء سريع نيستاگموس چشم‌ها را به‌سمت مخالف برمى‌گرداند.


انحراف کونژوگه هر دو چشم به‌يک سمت معمولاً نشان‌دهندهٔ وجود يک ضايعه در لوب‌فرونتال همان‌طرف مى‌باشد. نيستاگموس خودبه‌خود نشان‌دهندهٔ صدمه به مخچه يا ارتباطات وستيبولار است. انحراف کج چشم‌ها در صدمات ساقهٔ مغز ديده مى‌شود.

روش‌هاى تشخيصى

پونکسيون لومبار

تنها انديکاسيون براى پونکسيون لومبار، شک به مننژيت مى‌باشد. به‌جز اين مورد، پونکسيون لومبار هيچ نقش ديگرى در درمان و تشخيص بيماران دچار ضربه به‌سر ندارد.

بررسى‌هاى تصويرى

گرافى سادهٔ جمجمه

گرافى رخ و نيم‌رخ جمجمه مى‌تواند در بررسى بيماران با ضربه به‌سر مفيد باشد. شکستگى قاعدهٔ جمجمه در کمتر از ۱۰% بيماران قابل مشاهده مى‌باشد. به‌هرحال، وجود سطوح مايع هوا در سينو‌س‌هاى فرونتال يا اسفنوئيد به‌شدت، شکستگى قاعدهٔ جمجمه را مطرح مى‌کند.


در بيمارانى که دچار ضربه به‌سر شده‌اند، به منظور ردکردن شکستگى‌هاى ناپايدار گردن، بايد به‌طور روتين گرافى نيم‌رخ ستون فقرات گردنى انجام شود.

توموگرافى کامپيوترى (CTاسکن)

با استفاده از اين روش مى‌توان شکستگى‌هاى جمجمه، هماتوم داخل و خارج مغزي، نواحى له‌شده و ادم مغزي، اندازه و محل دقيق بطن‌هاى مغزى را مشخص نمود. کاهش اندازه و يا جابه‌جائى بطن‌هاى مغزى نشان‌دهندهٔ وجود ضايعات توده‌اى فوکال مى‌باشند.

تصويربردارى با رزونانس مغناطيسى MRI

اگرچه MRI نسبت به CTاسکن مزاياى چندى دارد (تعدادى از ضايعات تروماتيک مانند هماتوم ساب‌دورال که در CTاسکن دانسيته‌اى مشابه با مغز دارند و يا ادم مغزى که در MRI به‌راحتى ديده مى‌شود) ولى معمولاً از اين روش در بررسى بيماران دچار صدمهٔ مغزى حاد استفاده نمى‌شود زيرا جهت انجام MRI حدود ۴۵ دقيقه زمان لازم است و بيمار در طى اين مدت در دسترس نبوده و انجام اقدامات لازم در طى تصويربردارى به‌راحتى امکان‌پذير نيست.

تشخيص‌هاى افتراقى

بيشتر صدمات با مشاهدهٔ ناهنجارى‌‌هاى پوست سر مانند خراشيدگى و يا هماتوم ساب‌گلئال موردتوجه قرار مى‌گيرند. هرچند در تعدادى از بيماران شواهد خارجى صدمهٔ به‌سر وجود نداشته و بايد طيف وسيعى از علل مورد توجه قرار گيرند.


کُما، همى‌پلژى و انحراف چشم به‌همراه شواهد هايپرتانسيون مزمن (تغييرات فوندوسکوپيک، کارديومگالي) مطرح‌کنندهٔ هماتوم داخل مغزى ناشى از فشارخون مى‌باشند. گيجي، تب، و سفتى‌گردن مطرح‌کنندهٔ مننژيت مى‌باشند. اتيولوژى ممنژيت يا باکتريال و يا احتمالاً شيميائى (ناشى از خونريزى ساب‌آراکنوئيد خودبه‌خود) مى‌باشد. علل کبدي، کليوى و يا ديابتيک کما را مى‌توان با آزمايشات خونى مناسب تشخيص داد.