سير پيش و پس از عمل

ارزيابى پيش از عمل بايد پيش از بسترى تکميل شود. بى‌حسى موضعى براى بيشتر بيماران مؤثر است، و بروز احتباس ادرارى و عوارض ريوى با بى‌حسى موضعى در کمترين ميزان است. فتق‌هاى عودکننده با بيهوشى عمومى يا بى‌حسى نخاعى بهتر ترميم مى‌شوند، چرا که بى‌حسى موضعى به‌سادگى از خلال بافت اسکار منتشر نمى‌شود. کار دستى سنگين براى تا ۶-۴ هفته پس از ترميم فتق انجام نمى‌شود.

درمان

فتق‌هاى مغبنى را هميشه بايد ترميم کرد، مگر آنکه ممنوعيت‌هاى خاص وجود داشته باشند. همين توصيه براى بيماران تمام سنين صادق است؛ عوارض گيرافتادن، انسداد، و خفگى (استرانگولاسيون) بيش از خطرات جراحى تهديدکننده هستند.


اگر بيمارى هيپرپلازى شديد پروستات داشته باشد، بهتر است اول اين مشکل را برطرف کرد، چرا که خطرات احتباس ادرار و عفونت دستگاه ادرارى به‌دنبال ترميم فتق در بيماران دچار انسداد پروستاتى شديد بالا است.


اگرچه بيشتر فتق‌هاى مستقيم به اندازهٔ فتق‌هاى غيرمستقيم خطر گيرافتادن ندارند، دشواربودن افتراق قابل اعتماد آنها را از فتق‌هاى غيرمستقيم باعث مى‌شود که ترميم تمام فتق‌هاى مغبنى قابل توصيه باشد. فتق‌هاى طناب‌مانند (فوليکولار) که به‌خصوص در معرض گيرافتادن هستند، بايد هميشه ترميم شوند.


به‌علت احتمال استرانگولاسيون، فتق گيرافتادهٔ دردناک يا حساس به لمس معمولاً نيازمند جراحى اورژانس است. در بيماران دچار بيمارى همراه جدي، ممکن است اول براى جاانداختن غيرجراحى فتق تلاش کرد. مفاصل لگن بيمار بالا برده مى‌شوند و به وى ضد درد و مسکن به ميزان کافى داده مى‌شود که باعث شلى عضلانى شود. ترميم فتق را مى‌توان در صورتى‌که تودهٔ فتق با دستگارى ملايم جا بى‌افتد و شواهد بالينى به‌نفع استرانگولاسيون روده وجود نداشته باشد، عقب انداخت. اگرچه استرانگولاسيون معمولاً از نظر بالينى واضح است، گاه مى‌توان بافت گانگرنه را با جا انداختن دستى يا خودبه‌خود به درون شکم بازگرداند. درنتيجه، مطمئن‌ترين روش آن است که فتق جاانداخته شده را در اولين فرصت ترميم کرد.


اگر بيمار لوکوسيتوز يا علائم بالينى پريتونيت را داشته يا کيسهٔ فتق حاوى مايع تيره يا خونى باشد، شکم بايد کاوش شود.

اصول درمان جراحى فتق مغبنى

۱. ترميم موفقيت‌آميز نيازمند آن است که هر عامل تشديد‌کنندهٔ قابل اصلاح شناسائى و درمان شود و نقص، وجود با بهترين بافت‌هاى در دسترس که بتوان آنها را بدون کشش مجاور هم قرار داد ترميم گردد.


۲. کيسهٔ فتق غيرمستقيم را بايد از نظر آناتوميکى ايزوله کرد، آن را تا مبداء آن از صفاق بريد، و بست. در شيرخواران و نوجوانانى که آناتومى ناحيهٔ مغبنى آنان طبيعى باشد، معمولاً مى‌توان ترميم را محدود به بستن فوقاني، برداشتن کيسه، و کوچک کردن حلقهٔ داخلى تا اندازهٔ مناسب نمود. براى بيشتر فتق‌هاى بزرگسالان، کف اينگوينال را بايد به اندازه‌اى کوچک کرد که تنها به ساختارهاى طناب اسپرماتيک اجازهٔ عبور بدهد. در زنان، حلقهٔ داخلى را مى‌توان به‌طور کامل بست تا جلوى عود از همان محل گرفته شود.


۳. در فتق مغبنى مستقيم، مجراى مغبنى ممکن است آنقدر پهن و کف آن چنان ضعيف باشد که ترميم تحت کشش به‌نظر برسد. در چنين مواردي، يک برش شل‌کنندهٔ عمودى در غلاف قدامى مستقيم شکمى به ترميم اجازه خواهد داد که تحت کشش قرار نگيرد.


۴. حتى اگر فتق مستقيمى پيدا شود، طناب بايد هميشه به‌دقت براى يافتن يک فتق غيرمستقيم احتمالى نيز بررسى شود.


۵. در بيماران دچار فتق‌هاى بزرگ، ترميم دوطرفه را معمولاً نبايد طى يک عمل انجام داد، چرا که کشش بيشتر در ترميم‌ها باعث افزايش ميزان عود و عوارض جراحى مى‌شود. در کودکان و بزرگسالان دچار فتق‌هاى کوچک، ترميم دوطرفهٔ فتق توصيه مى‌شود، چرا که با اين کار بيمار از يک بيهوشى ديگر معاف مى‌شود.


۶. فتق عود‌کننده طى چند ماه تا يک سال پس از عمل معمولاً به‌معناى کافى‌نبودن ترميم، از جمله ناديده گرفتن کيسهٔ فتقى غيرمستقيم يا ناتوانى در ترميم مطمئن نقص فاسيائى است. هر ترميمى که تحت کشش کامل شده باشد، در معرض عود زودرس است. احتمال اينکه عودهائى که دو يا چند سال پس از ترميم رخ مى‌دهند در اثر تضعيف پيش‌روندهٔ فاسياى بيمار باشند، بيشتر است. عود مکرر پس از ترميم دقيق توسط جراح باتجربه، وجود نقص در سنتز کلاژن را مطرح مى‌کند. به‌خاطر اينکه نقص فاسيائى اغلب کوچک، سخت، و انعطاف‌ناپذير است. در فتق‌هاى عودکننده احتمال گيرافتادن يا استرانگولاسيون بيش از فتق‌هاى مغبنى جراحى نشده است و تقريباً هميشه بايد دوباره ترميم شوند.


اگر عود در اثر کيسهٔ غيرمستقيمى باشد که ناديده گرفته شده باشد، ديوارهٔ خلفى اغلب محکم است و برداشتن کيسه تنها کارى است که بايد انجام شود. گاه، مشخص مى‌شود که عود در اثر نقصى کوچک با حاشيهٔ مشخص در هر نيوپلاستى قبلى است که در اين حالت بستن نقص کفايت مى‌کند.

انواع جراحى‌هاى فتق مغبنى

بستن سادهٔ بالاى کيسه از طريق يک برش مغبني، کليد ترميم فتق‌هاى غيرمستقيم در شيرخوارن و کودکان است. اين روش را به‌همراه تنگ‌کردن حلقهٔ داخلي، ترميم مارسى (Marcy repair) مى‌نامند.


ترميم فتق‌هاى مغبنى در بزرگسالان را مى‌توان با موفقيت با روش‌هاى مغبني، پيش‌صفاقي، يا شکمى انجام داد، گرچه ترميم‌هاى مغبنى امروزه بيشتر استفاده مى‌شوند.


در ترميم باسينى (Bassini)، متداول‌ترين روش مورد استفاده، تاندون مختلط مجاور رباط پوپارت قرار داده مى‌شود و طناب اسپرماتيک در محل آناتوميک طبيعى خود در زير آپونوروز مايل خارجى رها مى‌شود.


تمايل به کاهش ميزان عود فتق‌ها باعث افزايش استفاده از مواد صناعى در ترميم فتق‌هاى عودکننده و بار اول شده است. روش‌هاى موجود شامل‌ ”ميخ‌ها“ (”plugs“)ئى از تورى است که به حلقهٔ داخلى و ورقه‌هاى تورى وارد مى‌شود تا ترميم را تقويت کند. هرچند، اينکه تورى نقش مؤثرى در ترميم روتين فتق داشته باشد، هنوز قطعى نشده است.

درمان غيرجراحى (استفاده از فتق‌بند)

گاهى اوقات، زمانى‌که بيمار زير بار ترميم جراحى نرود يا کنتراانديکاسيون مطلقى براى جراحى وجود داشته باشد، جراح ناگزير به تجويز فتق‌بند مى‌شود. فتق‌‌بند بايد به اندازهٔ مناسب باشد تا فشار خارجى کافى بر روى نقص ديوارهٔ شکم فراهم کند. فتق‌بند بايد شب‌ها از بدن خارج شود و صبح پيش از برخاستن دوباره پوشيده شود. استفاده از فتق‌بند ترميم بعدى فتق را رفع نمى‌کند، اگرچه ممکن است باعث فيبروز ساختارهاى آناتوميک شود، به‌ نحوى‌که ترميم بعدى ممکن است دشوار باشد.