يافته‌هاى آزمايشگاهى

هيپر پاراتيروئيدى و سرطان، مسئول بيش از ۹۰% از کل موارد هيپرکلسمى هستند. هيپرپاراتيروئيدى شايع‌ترين علت هيپرکلسمى است که با روش‌هاى غيرمستقيم نظير معاينات روتين تشخيص داده مى‌شود، در حالى‌که سرطان، شايع‌ترين علت هيپرکلسمى در ميان بيماران بسترى در بيمارستان است. علل ديگر هيپرکلسمى در جدول ليست شده‌اند.


مهم‌ترين تست‌هاى ارزيابى هيپرکلسمى به‌ترتيب اهميت عبارتند از: سطح سرمى کلسيم، PTH، فسفات، کلريد، الگوى الکتروفورز پروتئين، آلکالن فسفاتاز، کراتى‌نين، اسيد اوريک و نيتروژن اوره (BUN)؛ کلسيم ادرار؛ هماتوکريت و pH خون؛ منيزيم سرم؛ و سرعت رسوب گلبول‌هاى قرمز (ESR).


غلظت بالاى کلسيم و غلظت پائين فسفات در سرم مطرح‌کنندهٔ هيپرپاراتيروئيى است، ولى در حدود نيمى از مبتلايان به هيپرپاراتيروئيدى غلظت فسفات سرم طبيعى است. بيماران مبتلا به مسموميت با ويتامين D، سارکوئيدوز، بدخيمى بدون متاستاز و هيپرتيروئيدى ممکن است هيپوفسفاتمى نيز داشته باشند، ولى هيپوفسفاتمى در سرطان پستان و هيپرکلسمى همراه با آن نادر است. در واقع اگر هيپوفسفاتمى و هيپرکلسمى با سرطان پستان همراه باشند، احتمال وجود هيپرپاراتيروئيدى همزمان زياد است. در اين موارد، اندازه‌گيرى سطح سرمى هورمون پاراتيروئيد بيشترين ارزش را دارد، چون در تمام بيماران مبتلا به هيپرکلسمى به‌هر دليل به‌غير از هيپوپاراتيروئيدى اوليه يا اکتوپيک، سطح PTH در سرم پائين يا ناچيز است.


افزايش سطح سرمى کلر راهنماى تشخيصى مفيدى است که در حدود ۴۰% از بيماران مبتلا به هيپرپاراتيروئيدى ديده مى‌شود. PTH مستقيماً بر روى توبول‌هاى کليوى نزديک (پروگزيمال) تأثير گذارده، بازجذب بى‌کربنات را کاهش مى‌دهد، که به افزايش بازجذب کلر و اسيدوز هيپرکلرميک توبولار خفيف منجر مى‌شود. علل ديگر هيپرکلسمى باعث افزايش غلظت سرمى کلر نمى‌شوند. محاسبهٔ نسبت غلظت سرمى کلر به فسفر اين مزيت را دارد که افزايش و کاهش ناچيز در غلظت کلر و فسفات سرم را بهتر نشان مى‌دهد. نسبت بالاى ۳۳، مطرح‌کنندهٔ هيپرپاراتيروئيدى است.


الگوى الکتروفورز پروتئين‌هاى سرم، بايد هميشه براى ردکردن ميلوم متعدد وسارکوئيدوز انجام شود. هيپرگاماگلبولينمى در هيپرپاراتيروئيدى نادر است ولى در ميلوم متعدد و سارکوئيدوز ناشايع نيست. در اغلب مبتلايان به سارکوئيدوز و مسموميت با ويتامين D و در بسيارى از بيماران مبتلا به سرطان و ميلوم متعدد، تست سرکوب هيدروکورتيزون (۱۵۰ ميلى‌گرم هيدروکورتيزون در روز براى ۱۰ روز) غلظت کلسيم سرم را کاهش مى‌دهد، ولى در هيپرپاراتيروئيدى اين نتيجه به‌ندرت رخ مى‌دهد. بنابراين، در صورت شک به‌هريک از اين بيمارى‌ها، انجام اين تست يک اقدام تشخيصى مفيد محسوب مى‌شود.


در حدود ۱۵% از مبتلايان به هيپرپاراتيروئيدى اوليه، سطح آلکالن فسفاتاز سرم افزايش پيدا مى‌کند، ممکن است در بيمارى پاژه و سرطان نيز سطح آن بالا باشد. در صورت افزايش سطح سرمى آلکالن فسفاتاز، بايد سطح سرمى ۵-نوکلئوتيداز هم که به موازات آلکالن فسفاتاز کبدى تغيير مى‌کند اندازه‌گيرى شود تا مشخص شود که افزايش آلکالن فسفاتاز سرم نشاء استخوانى دارد يا منشاء کبدي. اگر منشاء آن استخوانى باشد، مطرح‌کنندهٔ بيمارى پاراتيروئيد خواهد بود. در بيماران هيپرکلسميکى که به‌علت هيپرکلسمى هيپوکلسيوريک خوش‌خيم خانوادگي، ميزان کلسيم در ادرار آنها کم است، اندازه‌گيرى ميزان کلسيم در ادرار ۲۴ ساعته به تشخيص کمک خواهد کرد. در اين بيماران انجام پاراتيروئيدکتومى فايده‌اى ندارد.

جدول علل هيپرکلسمى

  شيوع تقريبى
 (%)
سرطان ۴۵
سرطان پستان
تومور ترشح‌کنندهٔ پپتيد شبيه به PTH (ريه و کليه)
ميلوم متعدد
لوکمى‌ها
غيره
اختلالات غدد درون‌ريز ۴۶
هيپرپاراتيروئيدى
هيپرتيروئيدى
بيمارى آديسون، فئوکروموسيتوم
هيپوتيروئيدى، VIPoma
افزايش مصرف ۴
سندرم شير قليائى
مصرف بيش از حد ويتامين‌هاى A و D
تيازيدها، ليتيوم، آلومينيوم
بيمارى‌هاى گرانولوماتوز ۳
سارکوئيدوز، سل، و غيره
هيپرکلسمى هيپرکلسيوريک خانوادگى خوش‌خيم ۲
بيمارى پاژه
بى‌تحرکي
هيپرکلسمى ايديوپاتيک نوزادى
مسموميت با آلومينيوم
ديس‌پروتئينمى
رابدوميوليز

بررسى استخوان

بررسى راديوگرافيک استخوان‌ها، غالباً نشان‌دهندهٔ استئوپنى است، ولى تغييرات شديد اسکلتى تنها در ۱۰% از بيماران مبتلا به هيپرپاراتيروئيدى ديده مى‌شود. استئوپنى در حدود ۷۰% از زنان مبتلا به هيپرپاراتيروئيدى ديده مى‌شود. اوستئيت فيبروزا سيستيکا در تصوير راديوگرافى به‌ندرت ديده مى‌شود، مگر آنکه غلظت آلکالن فسفاتاز در سرم افزايش يافته باشد. هيپرپاراتيروئيدى اوليه و ثانويه باعث جذب ساب‌پريوستئال استخوان انگشتان و کيست‌هاى استخوانى مى‌شود. نماى شيشهٔ مات در جمجمه همراه با محوشدن حدود سطوح استخوانى و دمينراليزه‌شدن قسمت خارجى استخوان کلاويکول با شيوع کمتر در تصاوير راديوگرافى ديده مى‌شود. در بيمارانى که سطح آلکالن فسفاتاز سرم به‌شدت افزايش يافته ولى جذب ساب‌پريوستئال در راديوگرافى ديده نمى‌شود، احتمال بيمارى پاژه يا سرطان بايد مدنظر باشد.

تشخيص افتراقى

شايع‌ترين تومورهائى که هيپرپاراتيروئيدى نا به‌جا (اکتوپيک) ايجاد مى‌کنند عبارتند از: کارسينوم سلول سنگفرشى در ريه، هيپرنفروما و سرطان مثانه. شروع اخير علائم، افزايش سرعت رسوب، کم‌خوني، کلسيم سرم بيش از ۱۴ ميلى‌گرم در دسى‌ليتر، افزايش فعاليت آلکالن فسفاتاز بدون اوستئيت فيبروزا سيستيکا مطرح‌کنندهٔ هيپرپاراتيروئيدى نا به‌جا هستند؛ هيپرکلسمى ثابت‌شده به‌مدت ۶ ماه يا بيشتر، اساساً وجود بدخيمى را رد مى‌کند. راديوايمونواسى اختصاصى براى پپتيد مربوط به PTH در دسترس مى‌باشد که به افتراق دادن هيپر پاراتيروئيدى اوليه از نا به‌جا کمک مى‌کند.


در سندرم شير قليا، در اغلب موارد بيمار سابقه‌اى از مصرف بيش از حد لبنيات، آنتى‌اسيدهاى حاوى کلسيم و سودا ارائه مى‌دهد. اين بيماران پس از قطع مصرف اين مواد نرموکلسميک مى‌شوند. بيماران مبتلا به سندرم شيرقليا معمولاً نارسائى کليوى دارند و غلظت کلسيم در ادرار آنها پائين است و معمولاً به‌جاى آنکه آلکالوز داشته باشند، اسيدوز دارند.


هيپرتيروئيدى يکى ديگر از علل هيپرکلسمى و هيپرکلسيورى محسوب مى‌شود، بنابراين در تمام بيماران مبتلا به هيپرکلسمي، بايد تست TSH حساس انجام شود. درمان هيپرتيروئيدى با داروهاى ضد تيروئيد باعث مى‌شود که کلسيم سرم در عرض ۸ هفته به‌حد طبيعى باز گردد.


مصرف تيازيدها در افراد طبيعى ممکن است باعث افزايش موقت سطح سرمى کلسيم (معمولاً کمتر از ۱ ميلى‌گرم در دسى‌ليتر) شود. هيپرکلسمى ناشى از مصرف داروهاى تيازيدى در بيمارانى که به هيپرپاراتيروئيدى مبتلا نيستند، با افزايش PTH سرم همراه نيست.


هيپرکلسمى هيپوکلسيوريک خوش‌خيم خانوادگي، يکى از معدود بيمارى‌هائى است که باعث هيپرکلسمى مزمن مى‌شود. بهترين راه براى تشخيص اين بيماري، اثبات پائين بودن کلسيم ادرار و سابقهٔ خانوادگى هيپرکلسمى به‌خصوص در کودکان است.