کلسيم

کلسيم يک مدياتور مهم در عملکرد عصبى - عضلانى و توليد آنزيم‌هاى سلولى است، گرچه قسمت اعظم کسيم بدون در استخوان‌ها موجود مى‌باشد. دريافت معمول کلسيم با رژيم غذائى معمولي، ۳-۱ گرم در روز است که اکثر آن بدون جذب شدن از راه مدفوع دفع مى‌گردد.


غلظت طبيعى کلسيم سرم (۳/۱۰ - ۵/۸ meq/dL)، توسط عوامل هومورال، به‌خصوص ويتامين D، هورمون پاراتيروئيد و کلسى‌تونين، ثابت نگاه داشته مى‌شود.


غلظت کلسيم يونيزه در اسيدمى افزايش و در آلکامى کاهش مى‌يابد. تقريباً نيمى از کل کلسيم سرم، متصل به پروتئين‌هاى پلاسما، عمدتاً آلبومين مى‌باشد؛ مقدار کمى به‌صورت کمپلکس با آنيون‌هاى پلاسما مانند سيترات بوده، باقيماندهٔ کل کلسيم سرم (حدود ۴۰%) به‌صورت آزاد يا يونيزه مى‌باشد. اثرات بيولوژيک کلسيم، توسط بخش يونيزهٔ آن اعمال مى‌شود. معمولاً ميزان کلسيم يونيزه ثابت است، در صورتى‌که غلظت کل کلسيم سرم با تغييرات غلظت آلبومين، دچار تغيير مى‌‌گردد. تنها راه اندازه‌گيرى دقيق کلسيم سرم، اندازه‌گيرى همزمان غلظت سرمى آلبومين مى‌باشد، مگر مقدار کلسيم يونيزه تعيين شود.


پس از جراحى تيروئيد يا پاراتيروئيد، غلظت سرمى کلسيم بايد در فواصل منظم اندازه‌گيرى شود تا هيپوکلسمى در صورت ايجاد، سريعاً تشخيص داده شود.

هيپوکلسمى

هيپوکلسمى در هيپوپاراتيروئيديسم، هيپومنيزيمي، پانکراتيت شديد، نارسائى حاد يا مزمن کليه، تروماى شديد، له‌شدگي، و فاشئيت نکروزان ايجاد مى‌شود. تظاهرات باليني، عصبى - عضلانى مى‌باشند: رفلکس‌هاى تشديديافتهٔ تاندون‌هاى عمقي، علامت چووستک مثبت، کرامپ‌هاى عضلانى و شکمي، اسپاسم کارپوپدال و ندرتاً تشنج. هيپوکلسمى در ECG به‌‌صورت فاصله طولانى‌شدهٔ QT تظاهر مى‌يابد.


قدم اول، تعيين pH خون کامل است؛ آلکالوز در صورت وجود، بايد درمان شود. ممکن است در موارد حاد (مثلاً بعد از پاراتيروئيدکتومي)، تجويز داخل وريدى کلسيم به‌صورت گلوکونات يا کلريد لازم باشد. در هيپوپاراتيروئيديسم مزمن، ويتامين D، مکمل‌هاى خوراکى کلسيم، و غالباً ژل هيدروکسيد آلومينيوم براى اتصال به فسفات در روده، مورد نياز مى‌باشند.

هيپرکلسمى

هيپرکلسمى بيشتر از همه در اثر هيپرپاراتيروئيديسم، سرطان با متاستاز به استخوان، توليد اکتوپيک هورمون پاراتيروئيد، مسموميت با ويتامين D، هيپرتيروئيدي، سارکوئيدوز، سندرم شير قليا يا بى‌حرکتى طولانى‌مدت (به‌خصوص در بيماران جوان يا مبتلايان به بيمارى پاژه)، روى مى‌دهد. هيپرکلسمى هم‌چنين يک عارضه نادر مصرف ديورتيک‌هاى تيازيدى مى‌باشد.


نشانه‌هاى هيپرکلسمى عبارتند از: خستگى زودرس، ضعف عضلاني، افسردگي، بى‌اشتهائي، تهوع و يبوست. هيپرکلسمى طولانى‌مدت قادر به مختل کردن مکانيسم‌هاى تغليظ کليه بوده، باعث پلى‌اورى و پلى‌ديپسي، و رسوب متاستاتيک کلسيم مى‌گردد. هيپرکلسمى شديد مى‌تواند باعث کوما و مرگ شود. غلظت سرمى کلسيم، بيش از ۱۲mg/dL، بايد يک اورژانس داخلى تلقى شود!


در هيپرکلسمى شديد (Ca2+ < 14/5mg/dL)، بايد سالين ايزوتونيک وريدى براى افزايش حجم ECF، افزايش جريان ادرار، افزايش دفع کلسيم و کاهش سطح سرمى کلسيم تجويز گردد.


تجويز فوروسمايد و سولفات سديمى وريدي، راه‌هاى ديگرى براى افزايش دفع کليوى کلسيم مى‌باشند. در هيپرکلسمى مربوط به سرطان متاستاتيک، داروى انتخابي، ميترامايسين مى‌باشد. کورتيکوستروئيدهاى آدرنال در هيپرکلسمى مربوط به سارکوئيدوز، مسموميت با ويتامين D، و بيمارى آديسون مؤثر مى‌باشند. در بيماران دچار اختلال عملکرد کليوى و کارديوواسکولر، کلسى‌تونين تجويز مى‌شود.

منيزيم

مقادير بالاى منيزيم در استخوان و سلول‌ها موجود مى‌باشد. در اين مکان‌ها، منيزيم نقش مهمى در متابوليسم انرژى سلولى دارد. غلظت طبيعى منيزيم پلاسما، ۵/۲-۵/۱ meq/dL مى‌باشد. منيزيم به‌صورت اوليه توسط کليه‌ها دفع مى‌گردد. غلظت سرمى منيزيم، نشان‌دهندهٔ ميزان کل منيزيم بدن است. در شوک هيپوولميک، به‌علت آزاد شدن از سلول‌ها، سطح سرمى منيزيم افزايش مى‌يابد.

هيپومنيزيمى

هيپومنيزيمى به‌علت دريافت کم منيزيم در رژيم غذائي، سوءجذب روده‌اى منيزيم دريافت، يا دفع بيش از حد از روده (مثلاً در اسهال شديد، فيستول روده‌اي، استفاده از مسهل، يا ساکشن نازوگاستريک) ايجاد مى‌شود. هم‌چنين ممکن است به‌دليل دفع ادرارى بيش از حد (مثلاً در مصرف ديورتيک‌ها)، سوءمصرف طولانى‌مدت الکل، هيپرآلدوسترونيسم، و هيپرکلسمى رخ دهد. گاهى در پانکراتيک حاد، اسيدوز ديابتيک، سوختگي، يا پس از TPN طولانى مدت بدون دادن مکمل‌هاى منيزيمي، هيپومنيزيمى به‌وجود مى‌آيد. تظاهرات بالينى هيپومنيزيمي، شبيه هيپوکلسمى است: رفلکس‌هاى تاندونى تشديد يافته، علامت چووستک مثبت، و تومور که مى‌تواند پيشرفت کرده، دليريوم و تشنج ايجاد نمايد.


تشخيص هيپومنيزيمى به شک بالينى و قطعى نمودن آن با اندازه‌گيرى منيزيم سرم بستگى دارد. درمان عبارت است از تجويز منيزيم، معمولاً به‌صورت وريدى تزريق مى‌شود، خطر ايجاد هيپرمنيزيمى به همراه تاکى‌کاردى و افت فشار خون وجود دارد. بايد ECG بيمار از نظر طولانى‌شدن فاصله QT بررسى شود.

هيپرمنيزيمى

اين عارضه معمولاً در بيماران کليوى رخ داده، در بيماران جراحى نادر است. در افراد مبتلا به نارسائى کليه، بايد سطح منيزيم سرم به‌دقت و دائماً اندازه‌گيرى شود.


علائم و نشانه‌هاى اوليهٔ هيپرمنيزيمى بى‌حالى و ضعف مى‌باشند. تغييرات ECG شبيه هيپرکالمى مى‌باشد (کمپلکس QRS پهن، پائين افتادن قطعهٔ ST، و موج T نوک تيز). هنگامى که سطح سرمى منيزيم به ۶meq/L برسد، رفلکس‌هاى تاندون‌هاى عمقى از بين مى‌روند؛ در سطوح بالاتر از ۱۰meq/L، ممکن است خواب‌آلودگي، کوما و مرگ ايجاد شود.


درمان هيپرمنيزيمى عبارت است از تجويز سالين ايزوتونيک براى افزايش ميزان دفع کليوى منيزيم. مى‌توان علاوه بر اين کار، از انفوزيون آهسته کلسيم به‌صورت داخل وريدى استفاده کرد، زيرا کلسيم آنتاگونيست برخى از آثار عصبى - عضلانى منيزيم مى‌باشد.