اصول تشخيصى

- ديسفاژى پيشرونده، ابتدا در حين خوردن غذاهاى جامد و سپس با خوردن مايعات


- کاهش وزن و لاغرى پيشرونده


- شکل کلاسيک راديولوژيک: الگوى نامنظم مخاطى همراه با تنگى و با لبهٔ فوقانى طاقچه - مانند و يا تنگى متحدالمرکز لومن‌مرى


- تشخيص قطعى با بيوپسى با اندوسکوپ و يا با سيتولوژى

ملاحظات کلى

کارسينوماى مرى حدود ۱% تمام ضايعات بدخيم و ۴% ضايعات بدخيم دستگاه گوارش را تشکيل مى‌دهد. چه کارسينوم سلول سنگفرشى و چه آدنوکار سينوما در مردان شايع‌تر است. حداکثر بروز بين سنين ۵۰ تا ۶۰ سالگى است. اگرچه بعضى از آدنوکارسينوم‌هاى کارديا گسترس رو به بالاى تومور معده هستند، آدنوکارسينوم حقيقى مرى به‌طور اوليه مربوط به اپى‌تليوم ‌بارت است. بيست درصد تومورهاى مرى در يک‌سوم فوقاني، ۳۰% در يک‌سوم ميانى و ۵۰% در قسمت تحتانى مرى بروز مى‌کنند. ضايعات سلول سنگفرشى در قسمت ميانى مرى و آدنوکارسينوماها در يک‌سوم تحتانى شايع‌تر هستند.


معمولاً کارسينوما به‌صورت قارچى رشد مى‌کند و به‌طور نامنظم به‌ لومن‌مرى با پهناى متوسط ۵ سانتى‌متر گسترش مى‌يابد. زخمى‌شدن بخش مرکزى آن شايع است. ضايعات حلقوى که داراى انفيلتراسيون گسترده در ديواره مرى هستند، زودتر از آنهائى که فقط بخشى از محيط مرى را گرفتار ساخته‌اند انسداد ايجاد مى‌کنند. صرف‌نظر از نوع سلول، تومورها با تهاجم موضعى از راه خونى با درگيرى موضعى عروق، و از راه انتشار لنفاوى به ساختمان‌هاى اطراف مدياستن گسترش مى‌يابند. گسترش مستقيم ديواره‌اى از حاشيهٔ واضح ضايعه به‌طرف پروگزيمال بيشتر از ديستال است. در ۸۰% موارد در هنگام تشخيص، متاستاز به غدد لنفاوى گردن مدياستن و ناحيه سلياک ديده مى‌شود. متاستاز به غدد لنفاوى در ۵۰% موارد از آنهائى که دارائى تومور اوليه کوچکتر از ۵ سانتى‌متر هستند و در ۹۰% از آنهائى تومور بزرگتر دارند، وجود دارد. انتشار خارج ديواره‌اى تومور با درگيرى ساختمان‌هاى ديگر مثل تراشه، برونکوس اصلى چپ و يا آئورت نسبتاً شايع است و پيش‌آگهى بدى دارد. محل‌هاى شايع متاستازهاى دوردست ريه، استخوان، کبد و غدد آدرنال هستند.

تشخيص‌هاى افتراقى

نوع قارچى کانسر مرى داراى يک شکل تيپيک در راديوگرافى به‌صورت حاشيه نامنظم و طاقچه مانند مخاطى در فوقانى‌ترين بخش است. کارسينوماهاى حلقه‌اى ممکن است با تنگى‌هاى خوش‌خيم اشتباه شوند، به‌خصوص اگر رشد آنها بيشتر داخل ديواره‌اى باشد.

عوارض

ندرتاً کانسر مرى خونريزى شديد مى‌دهد با اين حال، آنمى به‌دليل خونريزى مخفى شايع مى‌باشد، شايع‌ترين عارضه ناشى از تهاجم به ساختمان‌هاى مهم مدياستين مانند تراشه و برونش‌هاى اصلى و پريکارد است.

درمان

کارسينوماى مرى با جراحي، پرتودرمانى و شيمى‌درمانى يا ترکيبى از آنها درمان مى‌گردد. گسترش مستقيم به درخت تراکئوبرونشيال و يا آئورت که در برونکوسکوپى يا سى‌تى‌اسکن‌ها مشاهده مى‌شود و يا در صورت زاويه‌دار شدن محور مرى مشخص مى‌گردد، مطرح‌کننده غيرقابل برداشت بودن است. هم‌چنين وجود فيستول مرى به ناى و يا خشونت صدا همراه با فلج طناب‌هاى صوتى همين اهميت را دارد. تومورهاى اوليه بزرگتر از ۱۰ سانتى‌متر هم به‌ندرت قابل برداشت هستند. در مجموع، حدود ۵۰% تومورها در زمان تظاهر و ۷۵% بعد از پرتودرمانى و شيمى‌درمانى قابل برداشت هستند.


پرتودرمانى قبل از جراحى ممکن است تومور غيرقابل برداشت را به يک تومور قابل برداشت تبديل کند، اما پرتودرمانى کمکى ميزان درمان کلى را افزايش نمى‌دهد.


بيمار بايد سيگارکشيدن را قطع کند و درمان تنفسى به‌ منظور رسيدن به حداکثر عملکرد ريوى تجويز شود.


اکثر جراحان ترجيح مى‌دهد تومورهاى يک‌سوم تحتانى مرى را از طريق لاپاراتومى و به‌دنبال يک توراکوتومى از طرف راست بردارند. طحال در بيماران داراى کارسينوم سلول سنگفرشى نگه داشته مى‌شود ولى احتمالاً بايد در بيماران داراى آدنوکارسينوما برداشته شود.


در تومورهاى يک‌سوم ميانى و فوقانى مري، نياز به برداشتن مقدار کمترى از معده است ولى ازوفاگکتومى بايد تا مرى گردنى انجام شود. تا آنجائى که امکان دارد و حداقل تا ۱۰ سانتى‌مترى پروگزيمال محلى که به‌طور ظاهرى مرى درگير است بايد برداشته شود و لبه‌هاى برش با مقاطع يخ‌زده (Frozen Sections) در حين جراحى کنترل شود. در بيماران داراى مرى‌بارت اگر هر بخشى از اپى‌تليوم استوانه‌اى باقى بماند احتمال عود کانسر زياد است.


بيماران (خصوصاً آنهائى که بيمارى مزمن ريوى دارند) ازوفاگکتومى بدون توراکوتومى را بهتر از عمل‌هاى ديگر براى درآوردن مرى تحمل مى‌کنند. در اين جراحى تومورهاى مرى تحتانى بهتر از تومورهاى مرى ميانى درمان مى‌شوند.


اگر ضايعه غيرقابل برداشت باشد، پرتودرمانى ممکن است مفيد باشد. در بيمارانى که درگيرى تراکئوبرونشيال با يا بدون فيستول مرى به ناى دارند، نبايد پرتودرمانى يا شيمى‌درمانى درمان اوليه باشد، زيرا بيماران حتى بدون فيستول، اغلب پس از درمان فيستول پيدا مى‌کنند. بنابراين بهترين درمان در بيماران داراى تومور غيرقابل برداشت که توانائى تحمل عمل بزرگ را دارند، يک باى‌پس اوليه زير استرنوم معده‌اى همراه با ازوفاگوگاستروستومى گردنى است.


در بعضى بيماران داراى تومور غيرقابل برداشت، ديسفاژى را مى‌توان با درمان ليزرى اندوسکوپى رفع کرد. با اين تکنيک، هستهٔ تومور بخار مى‌شود و لومن بدون سوراخ‌شدن مرى باز مى‌گردد. درمان بايد هر ۸-۶ هفته تکرار شود و بيشتر بيماران مى‌توانند فقط مايعات و يا غذاهاى نيمه مايع را ببلعند. بيشترى موفقيت در ضايعه تنه مرى با اندازه ۵ سانتى‌متر و يا کمتر يم‌باشد. بيشترين مشکلات تکنيکى در ضايعات گردنى و ضايعات زاويه‌دار در محل اتصال کارديوازوفاژيال است.


مبتلايان به فيستول‌هاى بدخيم تراکئوازوفاژيال را نمى‌توان درمان کرد، منتهى درمان تسکينى هدف اصلى مى‌باشد. آسپييراسيون بزاق و مايعات مصرفى توليد سرفه‌هاى قطارى مى‌کنند و معمولاً ديسفاژى مشهود است. با اين‌حال تومور در اين بيماران ندرتاً منتشر مى‌باشد. احتمالاً بهترين درمان، باى‌پس زيرجناغى توسط آناستوموز گردنى ازوفاگوگاستريک است.