زردى برحسب محل بيمارى زمينه‌اى به‌ سه دستهٔ قبل از کبدي، کبدى و پس از کبدى تقسيم مى‌شود. هموليز، که شايع‌ترين علت زردى قبل از کبدى است از افزايش توليد بيلى‌روبين ناشى مى‌شود. از علل کمتر شايع زردى قبل از کبدى بيمارى ژيلبرت و سندرم کريگلر نجار هستند.


زردى پارانشيمى کبد به دو گروه سلولى و کلستاتيک تقسيم مى‌شود. دسته اول شامل هپاتيت حاد ويروسى و سيروز الکلى مزمن مى‌شود. بعضى از موارد کلستاز داخل کبدى ممکن است از نظر بالينى و بيوشيميائى از کلستاز ناشى از انسداد مجراى صفراوى قابل تشخيص نباشند. سيروز اوليهٔ صفراوي، زردى ناشى از مسموميت داروئي، زردى انسدادى حاملگي، و زردى کلستاتيک پس از عمل جراحى شايع‌ترين انواع آن هستند.


زردى خارج کبدى غالباً از انسداد صفراوى به‌دليل تومور بدخيم، کلدوکوليتياز (سنگ کلدوک)، و يا تنگى‌ مجراى صفراوى ناشى مى‌شود.


علت زردى در اکثر بيماران تنها با توجه به يافته‌هاى بالينى و آزمايشگاهى مشخص مى‌شود.

شرح حال

سن، جنس، تعداد حاملگى‌ها و عادات بد احتمالى بايد مورد توجه قرار بگيرند.


بيمارانى که به‌دليل کلدوکوليتياز (سنگ کلدوک) دچار زردى مى‌شوند معمولاً به‌همراه آن دچار کوليک صفراوى و تب و لرز نيز هستند و ممکن است سابقهٔ حملات مشابه قبلى را نيز داشته باشند. در انسداد ناشى از بدخيمى درد عمقى و مبهم است و ممکن است با تغيير وضعيت، شدت آن نيز تغيير کند. در انسداد خارج کبدى ممکن است بيمار مدفوع روشن و ادرار تيره‌رنگ داشته باشد.


بيمارى‌هاى کلستاتيک غالباً با خارش همراه هستند. ممکن است خارش قبل از زردى بروز کند، ولى معمولاً همزمان با آن تظاهر پيدا مى‌کند. خارش در اندام‌ها شديدتر است و با هواى گرم و مرطوب تشديد مى‌شود. شدت خارش، با سطوح نمک‌هاى صفراوى در پوست ارتباطى ندارد. کلستيرامين (يک رزين براى جايگزينى آنيون) معمولاً با اتصال به نمک‌هاى صفراوى در روده و جلوگيرى از بازجذب آنها خارش را برطرف مى‌کند.

معاينهٔ فيزيکى

هپاتومگالي، هم در زردى کبدى و هم در زردى پس از کبدى يافتهٔ شايعى است. معمولاً نشانه‌هاى ثانويه سيروز نيز به‌همراه زردى حاد الکلى ديده مى‌شوند؛ وجود کيسه صفراى قابل لمس ولى غيرحساس در يک بيمار مبتلا به زردى نشانهٔ انسداد بدخيم مجراى مشترک است (قانون کوروازيه)، ولى قابل لمس نبودن کيسه صفرا ارزش چندانى در ردکردن سرطان ندارد.

تست‌هاى آزمايشگاهى

در بيمارى هموليتيک، بيلى‌روبين افزايش يافته عمدتاً از نوع غيرمستقيم و غيرکونژوگه است. از آنجا که بيلى‌روبين غيرکونژوگه در آب نامحلول است، در زردى ناشى از هموليز رنگ ادرار تغيير نمى‌کند. ميزان کلى بيلى‌روبين در هموليز به‌ندرت از ۴ تا ۵ ميلى‌گرم در دسى‌ليتر فراتر مى‌رود، چون با افزايش غلظت بيلى‌روبين سرعت دفع آن نيز افزايش مى‌يابد و خيلى زود مجدداً به تعادل مى‌رسد. مقادير بالاتر بيلى‌روبين، نشانهٔ وجود همزمان بيمارى پارانشيمى کبد است.


افزايش بيلى‌روبين کونژوگه هميشه نشانهٔ بيمارى در درون سيستم کبدى - صفراوى است.


هم در کلستاز داخل کبدى و هم در انسداد خارج کبدي، بيلى‌روبين مستقيم افزايش پيدا مى‌کند، هرچند که بيلى‌روبين غيرمستقيم نيز تا حدودى افزايش مى‌يابد. در انسداد کامل خارج کبدي، ميزان کلى بيلى‌روبين به حد تعادلى حدود ۲۵ تا ۳۰ ميلى‌گرم در دسى‌ليتر مى‌رسد و از آن به‌بعد ميزان دفع ادرارى با توليد روزانه آن برابر مى‌شود. مقادير بالاتر بيلى‌روبين نشانهٔ هموليز همزمان يا کاهش فعاليت کليوى است.


در انسداد خارج کبدى ناشى از نئوپلاسم، بيلى‌روبين سرم معمولاً از ۱۰ ميلى‌گرم در دسى‌ليتر فراتر مى‌رود و غلظت آن به‌طور متوسط به حدود ۱۸ ميلى‌گرم در دسى‌ليتر مى‌رسد. زردى انسدادى ناشى از سنگ‌هاى مجراى مشترک غالباً افزايش موقتى بيلى‌روبين (بين ۲ تا ۴ ميلى‌گرم در دسى‌ليتر) ايجاد مى‌کند و سطح بيلى‌روبين به‌ندرت به بيش از ۱۵ ميلى‌گرم در دسى‌ليتر مى‌رسد.


در انسداد خارج کبدي، افزايش متوسط در غلظت AST شايع است. ولى در سنگ‌هاى مجراى مشترک و کلانژيت سطح AST به ۱۰۰۰ واحد هم مى‌رسد (هرچند که نادر است). در کلانژيت، سطح AST فقط براى چند روز بالا باقى مى‌ماند و با افزايش غلظت LDH همراه است. به‌طور کلي، سطوح AST بيش از ۱۰۰۰ واحد نشانهٔ هپاتيت ويروسى است.


آلکالن فسفاتاز سرم سه منشاء دارد: کبد، استخوان، و روده. در افراد طبيعي، کبد و استخوان به يک نسبت در توليد آن نقش دارند و نقش روده جزئى‌تر است. آلکالن فسفاتاز کبدى در سلول‌هاى اپى‌تليال کلانژيوم‌ها ساخته مى‌شود، و افزايش سطح آلکالن فسفاتاز در بيمارى کبدى نتيجهٔ افزايش توليد آنزيم است. سطوح آلکالن فسفاتاز در کلستاز داخل کبدي، کلانژيت، يا انسداد خارج کبدى افزايش پيدا مى‌کند. از آنجا که افزايش سطوح آلکالن فسفاتاز از افزايش توليد آن ناشى مى‌شود، ممکن است در ضايعات موضعى کبد نيز بدون آنکه با زردى همراه باشد، سطح آن افزايش پيدا کند. براى مثال، متاستاز کبدى منفرد يا آبسهٔ پيوژنيک در يک لوب و يا تومورى که تنها يک مجراى کبدى را مسدود کرده ممکن است پارانشيم کبدى را آنقدر مسدود نکند که بتواند به زردى منتهى شود، ولى معمولاً مى‌تواند آلکالن فسفاتاز را افزايش دهد.


اگر شک داشته باشيم که افزايش آنزيم در سرم از منشاء استخوانى است، بايد کلسيم و فسفر سرم و ۵-نوکلئوتيداز يا لوسين آمينوپپتيداز اندازه‌گيرى شود. اين دو آنزيم آخر در کلانژيوم‌ها نيز ساخته مى‌شوند و در کلستاز افزايش پيدا مى‌کنند، ولى در بيمارى استخوانى غلظت آنها در سرم تغيير نمى‌کند.


تغييرات سطوح پروتئين در سرم نشانهٔ اختلال در عملکرد پارانشيم کبدى است. انسداد صفراوى معمولاً تغييرى در پروتئين‌هاى سرم ايجاد نمى‌کند مگر آنکه سيروز صفراوى ثانويه بروز کرده باشد.

تشخيص

مهم‌ترين هدف تشخيصى اين است که زردى جراحى (انسدادي) از غيرجراحى افتراق داده شود. در اکثر موارد با شرح حال، معاينهٔ فيزيکي، و نتايج آزمايشگاهى اوليه مى‌توان بدون آنکه به تست‌هاى تهاجمى (نظير بيوپسى کبد يا کلانژيوگرافي) نيازى باشد به تشخيص دقيق دست يافت.


اگر زردى خفيف بوده و به تازگى شروع شده باشد، غالباً طى ۲۴ تا ۴۸ ساعت برطرف مى‌شود و در آن زمان مى‌توان با کوله‌سيستوگرافى خوراکى يا اولتراسونوگرافى وجود سنگ صفراوى را اثبات کرد.


در بيمارانى که دچار زردى دائمى هستند، معمولاً اولين آزمايشى که انجام مى‌شود اولتراسونوگرافى است که مجارى صفراوى داخل کبدى گشادشده (نشانهٔ انسداد مجرا) يا سنگ‌هاى صفراوى را نشان مى‌دهد. در صورتى‌که انتهاء تحتانى مجرا مشکوک به انسداد باشد (مثلاً در صورت شک به کارسينوم پانکراس يا ساير تومورهاى اطراف آمپول) ERCP ارجحيت دارد. THC معمولاً براى ضايعات پروگزيمال بهتر است (نظير تنگى صفراوي، نئوپلاسم در محل دوشاخه‌شدن مجارى کبدي)


به‌طور کلى بيمارانى که سنگ صفراوى دارند، قبل از عمل به کلانژيوگرافى نياز پيدا نمى‌کنند، در حالى‌که در انسداد ناشى از بدخيمي، تنگى خوش‌خيم صفراوي، و يا علل نادر يا ناشناختهٔ زردى انسدادي، کلانژيوگرافى به‌صورت روتين انجام مى‌شود.