اصول تشخيصى

- درد و حساسيت حاد در ربع فوقانى راست شکم

- تب و لکوسيتوز

- کيسه صفراى قابل لمس در يک‌سوم از موارد

- عدم رؤيت کيسه صفرا در اسکن راديونوکلئيد

- نشانهٔ مورفى در سونوگرافى

ملاحظات کلى

در ۸۰% از موارد، کوله‌سيستيت حاد از انسداد مجراى سيستيک با يک سنگ صفراوى که در بن‌بست هارتمن به دام افتاده است ناشى مى‌شود. کيسه صفرا ملتهب و متسع مى‌شود و درد و حساسيت شکمى ايجاد مى‌کند. اکثر حملات بدون جراحى و يا اقدام درمانى خاصى خودبه‌خود برطرف مى‌شوند.


تغييرات پاتولوژيک در کيسه صفرا الگوى مشخصى دارند. ادم و خونرزى ريز سروز و نکروز تکه‌اى مخاط از اولين تغييرات هستند، سپس، PMN‌ها ظاهر مى‌شوند. در آخرين مرحله فيبروز ايجاد مى‌شود. گانگرن و پارگى ممکن است حتى طى ۳ روز اول پس از شروع بيمارى رخ دهند، ولى اکثر پارگى‌ها در هفتهٔ دوم اتفاق مى‌افتند.


حدود ۲۰% از موارد کوله‌سيستيت حاد بدون سنگ صفراوى در کيسه صفرا بروز مى‌کنند (کوله‌سيستيت بدون سنگ). علت زمينه‌اى در بعضى از اين موارد، انسداد مجراى سيستيک همراه با يک فرآيند ديگر نظير يک تومور بدخيم است. به‌ندرت ديده شده که کوله‌سيستيت بدون سنگ به‌دليل مسدود شدن شريان سيستيک يا عفونت باکتريائى اوليه با اشريشياکلي، کلستريديوم‌ها، يا گاهى از اوقات سالمونلا تيفى بروز مى‌کند. اکثر موارد بيمارى در بيمارانى ديده مى‌شود که به دلايل ديگر در بيمارستان بسترى شده‌اند؛ کوله‌سيستيت حاد بدون سنگ به‌خصوص در مصدومين (شهرى يا نظامي) و بيمارانى که تغذيه کامل داخل وريدى دارند شيوع زيادى دارد. انسداد عروق کوچک خيلى زود رخ مى‌دهد، و در صورتى‌که درمان فورى آغاز نشود، بيمارى به‌سرعت به سمت کوله‌سيستيت گانگرنو و عوارض عفونى پيشرفت مى‌کند و در آن‌صورت ميزان مرگ و مير بسيار بالا خواهد بود.

تشخيص افتراقى

تشخيص افتراقى عبارت است از ساير علل شايع در دو حساسيت در ربع فوقانى راست شکم. سابقهٔ يک درد اپى‌گاستر که با غذا يا آنتى‌اسيد بهبود پيدا مى‌کند به نفع تشخيص يک زخم پپتيک حاد با يا بدون پارگى است.


پانکراتيت حاد ممکن است با کوله‌سيستيت حاد اشتباه شود، به‌خصوص اگر کوله‌سيستيت با سطوح بالائى از آميلاز همراه باشد. علاوه بر اين، در اکثر موارد پانکراتيت حاد صفراوي، کيسه صفرا در اسکن HIDA ديده نمى‌شود.


آپانديسيت حاد در بيمارانى که سکوم در قسمت‌هاى بالاتر شکم قرار گرفته باشد، ممکن است علائم و نشانه‌هاى کوله‌سيستيت حاد را تقليد کند.


در پرى‌هپاتيت گنوکوکى حاد، ممکن است بيمار دچار درد شديد در ربع فوقانى راست شکم همراه با تب بالا و حساسيت موضعى شود (سندرم فيتز - هيو - کورتيس).

يافته‌هاى بالينى

نشانه‌ها و علائم

اولين علامت، درد شکم در ربع فوقانى راست است که گاهى از اوقات با درد راجعه به ناحيهٔ شانهٔ راست همراه است. نيمى از بيماران دچار تهوع و استفراغ مى‌شوند، ولى استفراغ به‌ندرت ممکن است شديد شود. ايکتر خفيف در ۱۰% از موارد بروز مى‌کند. دماى بدن معمولاً بين ۳۸ تا ۵/۳۸ درجهٔ سانتى‌گراد متغير است. تب بالا و لرز ناشايع هستند و احتمال بروز عوارض يا اشتباه بودن تشخيص را مطرح مى‌کنند.


ربع فوقانى راست شکم در لمس حساس است و در يک‌سوم از بيماران کيسه صفرا لمس مى‌شود اگر به بيمار آموزش داده شود که هنگامى که ناحيهٔ زيردنده‌اى راست لمس مى‌شود نفس عميق بکشد، بيمار دچار حساسيت شديد آن ناحيه و توقف ناگهانى دم مى‌شود (نشانهٔ مورفي).

يافته‌هاى آزمايشگاهى

شمارش لکوسيت معمولاً تا ۱۲۰۰۰ الى ۱۵۰۰۰ افزايش پيدا مى‌کند. شمارش طبيعى نيز شايع است، ولى اگر شمارش لکوسيت خيلى بيشتر از ۱۵۰۰۰ شود، بايد به بروز عوارض شک کرد. افزايش خفيف بيلى‌روبين سرم (بين ۲ تا ۴ ميلى‌گرم در دسى‌اليتر) يافتهٔ شايعى است که از التهاب ثانويه مجراى مشترک به‌علت مجاورت با کيسه صفرا ناشى مى‌شود. در صورتى‌که مقادير بيلى‌روبين بيش از اين طيف باشند، به احتمال زياد نشانهٔ وجود همزمان سنگ‌هاى مجراى مشترک است.

بررسى‌هاى تصويربردارى

%۱۵ از بيماران سنگ‌هاى صفراوى آنقدر کلسيم دارند که در راديوگرافى ساده نيز ديده مى‌شوند.


در اولتراسونوگرافي، سنگ‌هاى صفراوي، لجن صفراوى و ضخيم‌شدن ديوارهٔ کيسه صفرا ديده مى‌شود. اولتراسونوگرافى معمولاً تنها آزمايشى است که براى تشخيص دادن کوله‌سيستيت حاد مورد نياز است.


اگر اطلاعات تشخيصى مورد نياز باشد (مثلاً در صورتى‌که اولتراسونوگرافى نامشخص يا منفى بوده باشد) بايد يک اسکن راديونوکلئيد (نظير اسکن HIDA) انجام شود. اين آزمايش مى‌تواند سنگ‌هاى صفراوى را نشان دهد، ولى در صورتى‌که کيسه صفرا را نشان دهد، تشخيص کوله‌سيستيت حاد منتفى مى‌شود، مگر در مواردى‌که بيمار دچار کوله‌سيستيت بدون سنگ باشد (اين آزمايش در اکثر موارد کوله‌سيستيت بدون سنگ مثبت مى‌شود).