احياء قلبى - تنفسى

نوزادان تازه تولديافته‌اى که داراى بيمارى‌هاى قابل اصلاح جراحى هستند؛ به‌طور شايع در هنگام تولد دچار آسفيکسى مى‌باشند. علل آسفيکسى شامل خونريزى‌هاى پيش از زايمان، زايمان طول‌کشيده، نارسائى تنفسى به‌دنبال پنومونى آسپيراسيون و فتق ديافراگماتيک مادرزادى مى‌باشند. هيپوکسي، هايپرکاپنى و اسيدوز به‌وجود آمده موجب انقباض عروق سراسر بدن مى‌شوند. به‌خصوص وقتى PO2 به زير ۵۰mmHg و pH به کمتر از ۳/۷ برسد؛ مقاومت عروق ريوى افزايش خواهد يافت. به‌طور طبيعى در نوزادان تازه تولد يافته، يک شانت راست به چپ حدود ۲۰% از برون‌ده قلبى را تشکيل مى‌دهد. در طى آسفيکسى اين شانت افزايش مى‌يابد و ممکن است هيپوکسى و اسيدوز به‌شدت تشديد شوند. علائم سيانوز در نوزادان براى تشخيص هيپوکسى کفايت نمى‌کند زيرا هموگلوبين نوزاد در PO2 برابر ۴۲mmHg به اندازهٔ ۸۵% اشباع مى‌شود، در حالى‌که هموگلوبين بالغين در PO2 برابر ۵۲mmHg به اندازهٔ ۸۵% اشباع مى‌شود. بنابراين در شرايطى که نوزاد دچار آسفيکسى مى‌باشد، بايد قبل از آشکارشدن علائم باليني، عمليات احياء آغاز شود.


در هنگام تولد بايد حلق از موکوس، مايع آمنيوتيک يا مکونيوم پاک شود. بايد تنفس به کمک کيسه و ماسک کنترل شود و ممکن است براى حمايت‌هاى تنفسى طولانى‌مدت به لوله‌گذارى داخل تراشه نياز باشد. طول تراشه از گلوت‌تارکينا در نوزاد تازه تولد يافته بين ۵ تا ۵/۷ سانتى‌متر بوده و با توجه به مطلب فوق بايد از قراردادن لوله در برونش چپ و يا راست اجتناب نمود. براى پيشگيرى از وارد‌آمدن تروما و عفونت‌هاى بعدى که از طريق مجارى بينى قابل انتقال هستند؛ يک لولهٔ اوروتراکئال نسبت به نازوتراکئال ارجحيت دارد. فشار تهويه‌اى بايد به‌دقت پايش شود تا از پارگى ريه جلوگيرى به‌عمل آيد.


در غياب شانت يا انتشار غيرطبيعي، با فشار اکسيژن استنشاقى ۴۰%، PO2 شريانى به ۱۱۰mmHg تا ۱۱۶mmHg خواهد رسيد. هيپراکسى (PaO2 بيشتر از ۱۲۰mmHg) طولانى‌مدت در نوزادان نارس ممکن است موجب فيبروپلازى خلف عدسى و مسموميت ريوى با اکسيژن بشود.


اسيدوز تنفسى با افزايش تهويه آلوئولي، تصحيح شده و اگر PCO2 بيشتر از ۵۰mmHg باشد به تهويهٔ کمکى نياز مى‌باشد. اسيدوز متابوليک معمولاً ناشى از خونرسانى ناکافى بافتى به‌دليل هيپوولمى يا نارسائى قلبى است. اگر هيپوولمى وجود داشته باشد، جايگزينى حجم از دست رفته بار ينگر لاکتات يا محلول ۵% آلبومين انديکاسيون دارد.


اگر نارسائى قلبى به تجويز عوامل اينوتروپيک نياز داشته باشد، تأثير اين عوامل با تصحيح اسيدوز افزايش مى‌يابد. در صورتى‌که pH شريانى کمتر از ۲/۷ بوده و دليل اوليهٔ آن اسيدوز متابوليک باشد؛ مى‌توان بى‌کربنات‌سديم ۲-۱ meq/kg را به‌طور آهسته و داخل وريدى تجويز کرد. پس از ۱۰-۵ دقيقه بايد مجدداً pH و کمبود باز اندازه‌گيرى شده و مقدار بى‌کربنات سديم لازم تعيين شود.


هنگامى که آسفيکسى براى مدت طولانى وجود داشته است. انقباض عروقى حاصله مى‌تواند باعث کاهش حجم خون بشود. در اين هنگام تصحيح هيپوکسى و اسيدوز گاهى اوقات باعث اتساع عروقى و شوک هيپوولميک مى‌شود.

تهويهٔ کمکى

به‌دنبال برخى اعمال جراحى خاص - به‌خصوص پس از توراکوتومى يا بستن ديوارهٔ راست شکم - حجم ريه کاهش يافته و حرکات ديافراگم تا اندازهٔ زيادى مختل مى‌شود. CPAP در مواردى‌که کلاپس آلوئولى در شرف وقوع است؛ استفاده مى‌شود مثل موارد بيمارى غشاء هيالين يا آتلکتازى مقاوم. در طول مدتى‌که لوله اندوتراکئال قرار داده شده، ضربه به قفسهٔ سينه و ريختن سالين به‌داخل لوله اندوتراکئال و ساکشن آن ضرورت دارد. اکثر ونتيلاتورهاى نوزادى به‌صورت دوره‌هاى زمانى مشخص جريان هوا را توليد کرده و قابليت انجام هر دو حالت CPAP و تهويه متناوب اجبارى را دارند. IMV ترکيبى از يک تهويهٔ مکانيکى ساده و CPAP مى‌باشد. در اين روش کودک در فواصل بين تنفس‌هاى اجبارى امکان تنفس مستقل را پيدا مى‌کند و در عين حال يک فشار مثبت و مداوم به راه‌هاى هوائى وارد مى‌شود.

وضعيت پس از عمل

اگرچه آستانهٔ درد يک نوزاد کوچک کاملاً بالا است اما پاسخ محافظتى نسبت به درد، دست‌نخورده است. تنفس‌هاى نوزاد کوچک به‌طور اوليه با ديافراگم است و حرکات ديافراگم به‌علت درد ناشى از برش‌هاى جراحى در شکم و قفسهٔ سينه محدود مى‌شود. بنابراين مهم است که حداقل هريک ساعت نوزاد را به پهلو بچرخانيم تا از آتلکتازى جلوگيرى شود. معمولاً بستن دست‌هاى نوزاد براى جلوگيرى از جابه‌جا کردن NGT و کاتترهاى داخل وريدى ضرورت مى‌يابد. هنگامى که بستن دست‌ها لازم است بايد به اين نکته توجه کرد که حتماً هر دو دست به‌ يک‌طرف بسته شود زيرا چنانچه دست‌ها به دو طرف تخت بسته شوند، احتمال آسپيراسيون مواد استفراغ‌شده وجود دارد.