دبريدمان و پيوند پوست

التهاب زخم حاصل از سوختگي، حتى اگر با عفونت همراه نباشد ممکن است باعث اختلال در عملکرد عضو و ادامه يافتن وضعيت هيپرمتابوليک شود. با بستن زخم در مراحل اوليه بهتر مى‌توان جريان التهاب را کنترل کرد. امروزه، درمان جراحى زخم‌هاى سوختگى بسيار شديدتر از قبل صورت مى‌گيرد و معمولاً دبريدمان به‌جاى آنکه پس از جداشدن اسکار از پوست انجام شود در عرض چند روز اول پس از وقوع سوختگى صورت مى‌گيرد. پوشانيدن سريع زخم‌ها آشکارا ميزان سپسيس را کاهش مى‌دهد و در سوختگى‌هاى با ضخامت کامل که بيش از ۶۰% از کل سطح بدن را درگير مى‌کنند به‌وضوح از ميزان مرگ‌ومير مى‌کاهد. اقدام درمانى به‌صورت دبريدمان جراحى از برداشتن وسيع محل سوختگى و انجام پيوند در عرض چند روز اول تا اقدامات معتدل‌تر مانند محدودکردن دبريدمان به کمتر از ۱۵% از سطح سوخته و محدود کردن ميزان خون از دست رفته در هر محل به کمتر از ۴واحد، متغير است. دبريدمان ممکن است تا فاشيا و يا تا درم يا چربى باقى‌مانده انجام شود. برداشتن تا حد فاشيا داراى اين مزيت است که تقريباً امکان گرفتن پيوند را به ۱۰۰% مى‌رساند و هم‌چنين استفاده از پيوندهاى شبکه‌اى گسترده را در صورت نياز ممکن مى‌سازد. در مواردى‌که قرار باشد اين عمل بر روى اندام‌ها انجام شود، مى‌توان با بستن يک تورنيکه ميزان خون از دست‌رفته را کاهش داد.

حفظ کارآئى

انقباض زخم، فرآيندى طبيعى در هنگام ترميم است که ممکن است به انقباض اندام منجر شود. بى‌حرکتى ممکن است باعث خشکى مفاصل شود که زمانى تصور مى‌شد که ناشى از ادم بوده ولى به احتمال بيشتر از درد، عدم استفاده از مفصل و يا پانسمان‌هائى که باعث بى‌تحرکى مفصل مى‌شود نشأت مى‌گيرد. هم‌چنين انقباض اسکار، عضلات و تاندون‌ها بر روى يک مفصل ممکن است حرکت آن را مختل کند که مى‌توان آن را با حرکت‌هاى کششي، حرکت دادن زودهنگام مفصل و اعمال فشار مستقيم بر روى زخم براى کاستن از تشکيل اسکار هيپرتروفيک کاهش داد.


اسکار از نظر متابوليک يک بافت فعال محسوب مى‌شود که دائما در حال ارگانيزه شدن مجدد است. پس از انجام پيوند پوست، بهتر است اندام آسيب‌ديده با استفاده از آتل در وضعيت مناسبى نگهداشته شود. در دوران نقاهت، استفاده از پوشش‌هاى فشارنده و آتل‌هاى فشارى و ايزوپرن ممکن است از شدت اسکار هيپرتروفيک و انقباض حاصل از آن بکاهد. فشار بايد با استفاده از پوشش‌هاى الاستيک حداقل به مدت ۶ ماه و در برخى از موارد حتى تا يک سال بالا باقى بماند. انقباضات زودرس ناشى از سوختگى را معمولاً مى‌توان با به‌کار بردن فشار خفيف و پيوسته، بهبود بخشيد.


اگر آسيب مجددى رخ ندهد، با گذشت زمان ميزان کلاژن موجود در اسکار کاهش مى‌يابد، کلاژن سفت نرم‌تر مى‌شود و در سطوح صاف بدن که احتمال آسيب مجدد و التهاب کمتر است، دوباره‌سازى کلاژن ممکن است کاملاً انقباض را برطرف کند. با اين‌حال، انقباضات اطراف مفاصل يا گردن معمولاً باقى مى‌مانند و به جراحى پلاستيک نياز پيدا مى‌کنند. هرچه بافت گرانولاسيون زودتر با پيوندهاى پوستى پوشيده شود، احتمال بروز انقباض کمتر خواهد بود.

درمان عوارض

کشت‌هاى کمّى پى‌درپى که از محل سوختگى تهيه مى‌شوند، در صورتى مثبت خواهند شد که تراکم ارگانيسم‌ها به ۱۰ به توان ۵ برسد - که نشانهٔ عفونت تهاجمى است. کشت‌ها هم‌چنين حساسيت باکترى‌ها را نشان مى‌دهند و در صورتى‌که تراکم باکترى‌ها از ۱۰ به توان ۵ ارگانيسم در هر گرم تجاوز کند، بايد آنتى‌بيوتيک‌هاى سيستميک تجويز شوند.


تشخيص سپسيس ممکن است مشکل باشد چون تب و لکوسيتوز غالباً در سوختگى بدون عارضه هم ديده مى‌شوند. ناپايدارى هموديناميک از علائم ديررس محسوب مى‌شود. درجه حرارت بدن ممکن است به کمتر از ميزان طبيعى برسد، ظاهر زخم بدتر شود و شمارش گلبول سفيد افت کند و نهايتاً به شوک سپتيک منتهى شود. آنتى‌بيوتيک درمانى شديد بايد هرچه سريع‌تر آغاز شده و منشاء عفونت شناخته شود. پنومونيت، عفونت مجارى ادرارى و سپسيس ناشى از کاتتر داخل وريدى بايد در ليست تشخيص‌هاى افتراقى قرار گيرند. اگر علت ديگرى براى سپسيس وجود نداشته باشد، معمولاً خود زخم منشاء عفونت است و بايد دبريدمان انجام شود. استروئيدها نبايد تجويز شوند، چون مکانيسم‌هاى دفاع ايمونولوژيک را که قبلاً تضعيف شده، بيشتر سرکوب مى‌کنند.


سوختگى‌هاى حلقوى يک اندام يا تنه با مشکلات به‌خصوص همراه است، تورم زير اسکار ممکن است همانند يک تورنيکه جريان خون و لنف را مختل کند و باعث تورم و سفت‌شدن قسمت ديستال اندام شود. تورم سريع‌تر ممکن است خونرسانى شريانى را مختل کند و اسکاروتومى يا برداشتن اسکار ضرورت پيدا کند. براى پيشگيرى از صدمات هميشگى و دائمي، اسکاروتومى بايد قبل از بروز ايسکمى شريانى انجام شود.


انقباض و جمع‌شدنى قفسهٔ سينه يا شکم ممکن است تنفس را به‌شدت محدود کند. در اين موارد ممکن است اسکاروتومى طولى ضرورت پيدا کنند.


زخم‌هاى حاد گوارشى (زخم‌هاى کرلينگ) قبلاً از جمله عوارض شايع در سوختگى‌هاى شديد محسوب مى‌شدند ولى ميزان روز آنها در حال حاضر کاهش يافته است. که علت عمدهٔ آن استفادهٔ زودرس و متداول از آنتى‌اسيدها و برقرارى تغذيه تکميلى و کاهش ميزان سپسيس است.


يکى از عوارض سوختگى که اختصاصاً در کودکان ديده مى‌شود تشنج است، که ممکن است از عدم تعادل الکتروليت‌ها، هيپوکسمي، عفونت يا داروها ناشى شود و در يک سوم از موارد نيز علت ناشناخته باقى مى‌ماند. داروهائى که در اين موارد به‌کار گرفته مى‌شوند عبارتند از: پنى‌سيلين، فنوتيازين، ديفن‌هيدرامين و آمينوفيلين.


اتساع حاد معده از جمله عوارضى است که طى اولين هفته پس از وقوع سوختگى رخ مى‌دهد و در صورتى‌که بيمار مکرراً مقادير کمى از غذا را استفراع کند بايد به ان مشکوک شد. از ديگر عوارض نسبتاً شايع، سفت شدن و گيرافتادن مدفوع است که از بى‌تحرکي، دهيدراتاسيون و ضد دردهاى مخدر ناشى مى‌شود. در حدود ۱۰% موارد نيز در دوران پس از احياء، فشار خون سيستميک افزايش مى‌يابد.

جدول شايع‌ترين ارگانيسم‌هاى دخيل در عفونت زخم سوختگى

استافيلوکوک اورئوس پسودوموناس ائروژينوزا کانديدا آلبيکنس
ظاهر زخم از بين رفتن بافت گرانولاسيون نکروز سطحى و تکه‌تکه، سياه آهسته (چندين روز)
سير بيمارى سير آهسته طى ۵-۲ روز سير سريع طى
۳۶-۱۲ ساعت
آهسته (چندين روز)
علائم CNS عدم درک محيط تغييرات خفيف غالباً بدون تغيير
درجه حرارت به‌شدت افزايش يافته بالا يا پائين تغييرات خفيف
شمارش گلبول سفيد به شدت افزايش يافته بالا يا پائين تغييرات خيلى کم
هیپوتانسیون خفیف غالبا شدید  تغییرات خیلی کم
ميزان مرگ و مير ۳۰-%۲۰ ۵۰-%۳۰