درمان

ارتشاح بدخيم پلور

در حدود نيمى از مبتلايان به سرطان متاستاتيک پستان با اين مشکل مواجه هستند.

درمان تسکينى

- پرتودرمانى:

در سرطان‌هاى پيشرفتهٔ موضعى با متاستازهاى دوردست، به‌منظور کنترل زخم‌ها، درد و ساير علائم در پستان و غدد لنفاوى موضعى پرتودرمانى تسکينى توصيه مى‌شود. براى درمان سرطان موضعى پيشرفته و ضايعاتى که امکان جراحى‌شدن ندارند و در شرايطى که شواهدى از متاستازهاى دوردست وجود ندارد، پستان و ديوارهٔ قفسه سينه و غدد لنفاوى زيربغل، پستانى داخلى و سوپراکلاويکولار بايد تحت پرتوتابى قرار گيرند. تعداد کمى از اين گروه از بيماران با وجود درگيرى وسيع پستان و غدد لنفاوى موضعى درمان مى‌شوند براى اين بيماران شيمى‌درمانى کمکى بايد درنظر گرفته شود.


پرتودرمانى تسکينى در درمان بعضى از متاستازهاى سرطان پستان به استخوان يا نسج نرم به‌منظور کنترل درد يا جلوگيرى از شکستگى اهميت دارد. پرتودرمانى به‌خصوص در درمان متاستازهاى استخوانى منفرد و موارد عود سرطان در ديوارهٔ قفسه سينه مفيد است.

درمان کمکى

براى اکثر بيمارانى که سرطان پستان قابل علاج دارند، شيمى‌درمانى يا درمان هورمونى توصيه مى‌شود. هدف از درمان کمکى اين است که متاستازهاى مخفى که مسئول عودهاى بعدى هستند، در دورانى که هنوز ميکروسکوپى و از نظر تئورى نسبت به داروهاى ضد سرطان حساس هستند، حذف شوند.


تا به امروز بيشترين تجربهٔ بالينى از کار با رژيم CMF (سيکلوفسفاميد، متوترکسات و فلوئورواوراسيل) به‌دست آمده است.


توصيه‌هاى فعلى براى شيمى‌درمانى کمکى را مى‌توان به‌شرح زير خلاصه کرد:


۱. زنان قبل از يائسگى که غدد لنفاوى مثبت با تومورهاى ER مثبت يا ER منفى دارند بايد با شيمى‌درمانى ترکيبى کمکى درمان شوند.


۲. زنان قبل از يائسگى که غدد لنفاوى منفى و تومورهاى ER مثبت دارند از درمان با تاموکسيفن بهره‌مند خواهند شد؛ زنان قبل از يائسگى که غدد لنفاوى زيربغل منفى و تومورهاى ER منفى دارند بهتر است با شيمى‌درمانى ترکيبى درمان شوند.


۳. بيماران يائسه‌اى که غدد لنفاوى مثبت و تومورهاى حاوى رسپتورهاى هورمونى دارند بايد تاموکسيفن دريافت کنند.


۴. بيماران يائسه‌اى که غدد لنفاوى مثبت و تومورهاى ER منفى دارند بايد با شيمى‌درمانى ترکيبى کمکى درمان شوند.


۵. زنان يائسه‌اى که غدد لنفاوى زيربغل منفى و تومورهاى ER مثبت دارند ممکن است از تاموکسيفن کمکى نتيجه مطلوب بگيرند؛ زنان يائسه‌اى که غدد لنفاوى زيربغل منفى و تومورهاى ER منفى دارند ممکن است از شيمى‌درمانى کمکى سود برند.

جدول شيمى‌درمانى کمکى براى زنان قبل از يائسگى

درگيرى غدد لنفاوى رسپتورهاى استروژن درمان سيستميک کمکى
بله مثبت شيمى‌درمانى ترکيبى
بله منفى شيمى‌درمانى ترکيبى
خير مثبت تاموکسيفن(۱)
خير منفى شيمى‌درمانى ترکيبى(۱)


(۱). تأثير آن بر بقاء کلى هنوز مشخص نشده است.

جدول شيمى‌درمانى کمکى براى زنان يائسه

درگيرى غدد لنفاوى رسپتورهاى استروژن درمان سيستميک کمکى
بله مثبت تاموکسيفن
بله منفى شيمى‌درمانى ترکيبى(۱)
خير مثبت تاموکسيفن(۱)
خير منفى شيمى‌درمانى ترکيبى(۱)


(۱). تأثير آن بر بقاء کلى هنوز مشخص نشده است.

جدول عوامل مؤثر در پيش‌آگهى در سرطان پستان با غدد لنفاوى منفى

عامل موثر بر پيش‌آگهى افزايش عود کاهش عود
اندازه T2T3 T0T1
رسپتورهاى هورمونى منفى مثبت
فلوسيتومترى DNA آنوپلوئيد ديپلوئيد
درجهٔ بافت‌شناسى بالا پائين
اندکس مشخص‌کنندهٔ تومور %۳> %۳<
قسمت فاز S %۵< %۵>
تهاجم لنفاوى يا عروقى مثبت منفى
کاتپسين D بالا پائين
HER بالا پائين
رسپتور فاکتور رشد اپيدرمال بالا پائين


امروزه، درمان کمکى سيستميک براى بيمارانى که تومورهاى کوچک غيرقابل لمس دارند (يعنى تومورهائى که رسپتورهاى هورمونى آنها از لحاظ کمى قابل ارزيابى نيست) و بيمارانى که غدد لنفاوى منفى داشته و مطالعات DNA در آنها نتايج مطلوب داشته است، توصيه نمى‌شود.

درمان قطعى ( Curative )

درمان ممکن است قطعى و بهبوددهنده يا صرفاً تسکينى باشد. درمان قطعى براى بيمارى‌هائى توصيه مى‌شود که از نظر بالينى در مراحل I يا II قرار دارند. بيمارانى که تومورهاى موضعى پيشرفته (مرحلهٔ III) دارند ممکن است با ترکيبى از چند روش درمانى بهبود پيدا کنند، ولى در بيشتر موارد، فقط امکان تسکين وجود دارد. درمان تسکينى براى تمام بيماران مبتلا به مرحلهٔ IV بيمارى و بيمارانى که قبلاً درمان شده ولى بعداً دچار متاستازهاى دوردست شده‌اند يا بيمارانى که سرطان موضعى غيرقابل برداشت دارند مناسب است.

انتخاب درمان اوليه

وسعت بيمارى و تهاجم بيولوژيک آن، مهم‌ترين عوامل تعيين‌کنندهٔ نتيجهٔ درمان اوليه هستند.


راديکال ماستکتومى تعديل‌شده (ماستکتومى کامل همراه با تشريح غدد لنفاوى زيربغل) براى بيشتر بيماران مبتلا به سرطان پستان درمان استاندارد محسوب مى‌شود. در اين نوع عمل جراحي، کل پستان و پوست روى آن، نوک پستان و ماهک به‌همراه فاشياى پکتوراليس زير پستان و به‌دنبال آن غدد لنفاوى زيربغل برداشته مى‌شود. ميزان بقاء کلى و کنترل موضعى تومور در اين روش با روش توده‌بردارى (لامپکتومي) همراه با تشريح زير بغل و پرتودرمانى بعد از عمل برابر است. مهم‌ترين مزيت راديکال ماستکتومى تعديل‌يافته اين است که معمولاً به پرتودرمانى نيازى ندارد؛ و البته عيب آن در فشار روانى است که بيمار به‌علت از دست‌دادن پستان متحمل مى‌شود. راديکال ماستکتومى که در آن عضلهٔ پکتوراليس زيرين نيز برداشته مى‌شود، اصولاً يا نبايد انجام شود و يا بسيار به‌ندرت مورد استفاده قرار گيرد. تشريح غدد لنفاوى زير بغل براى سرطان‌هاى غيرانفيلتراتيو توصيه نمى‌شود چون متاستاز به غدد لنفاوى در اين سرطان‌ها به‌ندرت رخ مى‌دهد.

هورمون ‌درمانى

هورمون درمانى معمولاً در زنان يائسه با موفقيت بيشترى همراه است. با اين حال اگر درمان براساس وجود رسپتور استروژن در تومور اوليه يا متاستازهاى آن برنامه‌ريزى شده باشد، ميزان پاسخ در زنان يائسه با زنانى که هنوز به يائسگى نرسيده‌اند برابر خواهد بود. حدود يک‌سوم از مبتلايان به سرطان متاستاتيک پستان به هورمون‌درمانى پاسخ مى‌دهند.


انتخاب درمان هورمونى معمولاً به وضعيت يائسگى بيمار بستگى دارد. زنانى که کمتر از ۱ سال از آخرين قاعدگى آنها گذشته باشد، قبل از يائسگى در نظر گرفته مى‌شوند، در حالى‌که زنانى که قاعدگى آنها بيش از يک سال پيش متوقف شده باشد، يائسه تلقى مى‌شوند. انتخاب اوليهٔ درمان به‌عنوان هورمون‌درمانى اوليه تلقى مى‌شود؛ درمان‌هاى هورمون بعدى هورمون درمانى ثانويه يا ثالثيه خوانده مى‌شود.

بيمار قبل از يائسگى

- هورمون‌درمانى اوليه:

تاموکسيفن (آنتى‌استروژن قوي) بهترين درمان هورمونى در بيمار قبل از يائسگى محسوب مى‌شود. تاموکسيفن معمولاً به‌صورت خوراکى با دوز روزانه ۱۰ ميلى‌گرم دوبار در روز تجويز مى‌شود.


اوفورکتومى دوطرفه در زنان قبل از يائسگي، براى هورمون‌درمانى اوليه روش جايگزين معقولى است. اوفورکتومى را مى‌توان به‌سرعت و بدون خطر با جراحى و يا اگر بيمار در معرض خطر باشد با پرتوتابى به تخمدان‌ها انجام داد.


- هورمون درمانى ثانويه يا ثالثيه:

بيمارانى که در ابتدا به اوفورکتومى پاسخ مى‌دهند ولى بعداً بيمارى آنها عود مى‌کند بايد تاموکسيفن مصرف کنند. اگر اين درمان نيز با شکست مواجه شود، بايد از آمينوگلوتتامايد يا مژسترول‌استات استفاده شود. مژسترول يک داروى پروژسترونى است. هر دوى اين داروها موربيديته و مرگ و مير کمترى از آدرنالکتومى به روش جراحى ايجاد مى‌کنند؛

بيمار يائسه

- هورمون‌ درمانى اوليه:

امروزه تاموکسيفن، ۱۰ ميلى‌گرم دوبار در روز بهترين درمان اوليه براى زنان يائسه‌اى که سرطان پستان متاستاتيک حساس به درمان هورمونى دارند محسوب مى‌شود. اثرات جانبى عمدهٔ تاموکسيفن عبارتند از: تهوع، استفراغ و راش پوستي. به‌ندرت ممکن هيپرکلسمى نيز ايجاد کند.


- هورمون درمانى ثانويه يا ثالثيه:

بيماران يائسه‌اى که به هورمون درمانى اوليه پاسخ نمى‌دهند بايد داروهاى سيتوتوکسيک نظير سيکلوفسفاميد، متوترکسات، و فلوئورواوراسيل يا آدريامايسين (دوکسوروبيسين) و سيکلوفسفاميد دريافت کنند. زنان يائسه‌اى که در ابتدا به تاموکسيفن پاسخ مى‌دهند ولى بعداً علائم بيمارى پيشرونده در آنها بروز پيدا مى‌کند مى‌توانند از دى‌اتيل استيل بسترول يا مژسترول‌استات استفاده کنند.