اصول تشخيص

- دفع خون از رکتوم.

- سابقهٔ خانوادگى احتمالى.

- کشف سيگموئيدوسکوپيک، کولونوسکوپيک يا راديولوژيک پوليپ‌ها.

ملاحظات کلى

شايع‌ترين پوليپ‌هاى اپى‌تليال کولون و رکتوم در جدول آمده‌ است. پوليپ‌هاى هيپرپلاستيک ضايعات بسيار کوچکى هستند که اغلب در کولون چپ يافت مى‌شوند. شيوع پوليپ‌هاى آدنوماتو با افزايش سن بالا مى‌رود.


سن متوسط بيماران دچار آدنوم ۵۵ سال، يعنى حدود ۱۰-۵ سال جوان‌تر از سن متوسط بيماران دچار سرطان کولورکتال است. حدود ۵۰% پوليپها در سيگموئيد يا رکتوم رخ مى‌دهند.


پوليپ‌هاى التهابى هيچ پتانسيلى براى بدخيم‌شدن ندارند، و بروز سرطان در ارتباط با هامارتوم نادر است. پوليپ‌هاى هيپرپلاستيک، نئوپلاستيک نيستند و درنتيجه بدخيم نمى‌شوند.


شواهد دال بر پتانسيل بدخيمى آدنوم‌ها به‌ترتيب زير است:


۱. بيماران دچار پوليپوز آدنوماتوى خانوادگى در اثر سرطان در سنين پائين مى‌ميرند، مگر آنکه کولون برداشته شود.


۲. کارسينوژن‌هاى شيميائى باعث ايجاد يکسان آدنوم و کارسينوم در کولون جانوران آزمايشگاهى مى‌شوند.


۳. برداشتن روتين آدنوم‌ها از رکتوم باعث کاهش بروز سرطان رکتوم در آينده مى‌شود.


سرطان در ۱% آدنوم‌هاى با قطر زير ۱ سانتى‌متر، ۱۰% آدنوم‌هاى با اندازهٔ ۲-۱ سانتى‌متر، و ۴۵% آدنوم‌هاى بزرگتر از ۲ سانتى‌متر يافته مى‌شود. آدنوم‌هاى به اصطلاح مسطح، آدنوم‌هاى مسطح کوچک يا توبولار فرورفته‌اى که معمولاً در کولون راست رشد مى‌کنند، ممکن است استثنائى بر اين قاعده‌ها باشند؛ اين تومورها ممکن است حتى با قطر چند ميلى‌متر بدخيم شوند. ضايعات مسطح و بدون پايه بيشتر از ضايعات پايه‌دار مستعد بدخيمى هستند. احتمالاً براى آنکه آدنومى بدخيم شود، دست‌کم ۵ سال، و اغلب ۱۵-۱۰ سال زمان لازم است.

تشخيص افتراقى

آرتيفکت‌هاى مشاهد‌ه‌شده در عکس با تنقيهٔ باريم ممکن است با پوليپ اشتباه گرفته شوند.

پيش‌آگهى

آدنوم‌هاى ويلوس در ۱۵% موارد پس از برداشتن موضعى عود مى‌کنند. آدنوم‌هاى توبولر به‌ندرت عود مى‌کنند، ولى آدنوم‌هاى جديد ممکن است ايجاد شوند، و بيمارى که هر نوع آدنومى داشته است، در مقايسه با جمعيت عمومى در معرض خطر بيشترى براى ابتلاء به آدنوکارسينوم است. آدنوم‌هاى متعدد، در قياس با آدنوم‌هاى منفرد، احتمال خطر بيشترى را براى بروز نئوپلاسم‌هاى بعدى در پى دارند و به‌نظر مى‌رسد مردان بيش از زنان دچار پوليپ‌هاى تازه يا سرطان شوند. ولى به‌نظر آشکار مى‌رسد که پيگيرى با کولونوسکوپي، احتمالاً براى سال‌هاى باقى‌ماندهٔ عمر بيمار، ضرورى است. عکس تنقيهٔ باريم ديگر به‌طور روتين براى پايش اين بيماران استفاده نمى‌شود.

يافته‌هاى بالينى

نشانه‌ها و علائم

خونريزى از رکتوم شايد شايع‌ترين شکايت بيماران است. خون، بسته به محل پوليپ، قرمز روشن يا تيره و خونريزى معمولاً متناوب است. خونريزى شديد از پوليپ‌ها نادر است.


تغييرات الگوى اجابت مزاج در صورت وجود کارسينوم واضح شايع‌تر است، ولى ضايعات خوش‌خيم بزرگ ممکن است باعث تنسموس، يبوست، يا افزايش دفعات اجابت مزاج شوند. تومورهاى پوليپوئيد ممکن است باعث کرامپ‌هاى پريستالتيک يا درجات متغيرى از درهم روى روده شوند، ولى اغلب، نشانه‌هاى انسدادي، ناشى از بيمارى التهابى همراه سندرم رودهٔ تحريک‌پذير هستند و پس از برداشتن پوليپ هم تداوم مى‌يابند. وجود موکوس آغشته به خون در معاينه توش رکتال اين بيماران قوياً به نفع وجود نئوپلاسمى در مناطق پروگزيمال‌تر است.


از آنجا که پوليپ‌ها اغلب متعدد هستند و ممکن است همزمان با سرطان رخ دهند، بررسى بيشتر کولون حتى در صورتى‌که ضايعه با سيگموئيدوسکوپى يافته شود، ضرورى است.

جدول پوليپ‌هاى روده بزرگ

نوع تشخيص بافت‌شناختى
نئوپلاستيک آدنوم
توبولر (پوليپ آدنوماتو)
توبولوويلوس (آدنوم ويلوگلاندولار)
ويلوس (پاپيلوم ويلوس)
کارسينوم
هامارتوم‌ها پوليپ جوانان
پوليپ پوتز - جگرز
التهابى پوليپ التهابى (پوليپ کاذب)
پوليپ لنفوئيد خوش‌خيم
تقسيم‌‌بندى نشده پوليپ هيپرپلاستيک
متفرقه ليپوم، ليوميوم، کارسينوئيد

بررسى‌هاى تصويربردارى (تنقيهٔ باريم)

پوليپ به‌صورت نقص مدور پرشدن روده با کنار‌ه‌هاى نرم و حدود مشخص ديده مى‌شود. بررسى دو حاجبه (دوبل کنتراست، پنوموکولون) توصيه مى‌شود.

کولونوسکوپى

اين روش قابل اعتمادترين راه براى تشخيص پوليپ‌هاى کولون است، و مى‌توان همزمان پوليپ را نيز برداشت.

درمان

با توجه به آنکه پوليپ‌هاى کولون و رکتوم موجب نشانه‌هاى بالينى شده و ازطرفى ممکن است زمان کشف يا بعد از آن بدخيم شوند تحت درمان قرار مى‌گيرند. درمان معمولاً در زمان کولونوسکوپى صورت مى‌گيرد.


ضايعات بزرگ، بدون پايه، نرم و مخملى در رکتوم معمولاً آدنوم‌هاى ويلوس هستند؛ اين تومورها پتانسيل بدخيمى بالائى دارند و بايد به‌طور کامل برداشته شوند.


لاپاراتومى را بايد در صورتى‌که کولونوسکوپى ناموفق باشد، ضايعه بزرگ و بدون پايه باشد، يا اگر پوليپ‌ها متعدد باشند، در نظر گرفت.


کارسينوم در محل (in situ) يک ناهنجارى سيتولوژيک معادل ديسپلازى شديد است و نياز به درمان بيشتر ندارد. تنها در صورتى‌که سلول‌هاى بدخيم به لايهٔ عضلانى مخاط نفوذ کنند، احتمال متاستاز وجود دارد (چرا که در بستر مخاط رودهٔ بزرگ هيچ عروق لنفاوى‌اى وجود ندارد). بروز متاستاز کم است، و برداشتن کولون در صورت وجود معيارهاى زير ضرورى نيست: ۱. لبهٔ ضايعه به‌صورت ظاهرى در اندوسکوپى پاک باشد؛ ۲. کنارهٔ ميکروسکوپيک ضايعه پاک باشد؛ ۳. سرطان به‌خوبى تمايز يافته باشد؛ ۴. تهاجم به لنفاتيک يا وريدها رخ نداده باشد؛ و ۵. سرطان به ساقه (stalk) حمله نکرده باشد.

پوليپوز آدنوماتوى خانوادگى

(پوليپوز آدنوماتوى کولون) بيمارى نادر اما مهمى است، چرا که سرطان کولوم و رکتوم تقريباً در تمامى بيماران درمان نشده پس از سن ۴۰ سالگى رخ مى‌دهد. صفت بيمارى اتوزومال غالب است و به جنس وابسته نيست. ژن (FAP (APC روى بازوى بلند کروموزوم ۵ شناسائى شده است. بيش از صد پوليپ با اندازه و شکل‌هاى متنوع در کولون و رکتوم وجود دارند. سندرم ‌گاردنر (پوليپوز، تومورهاى دسموئيد، استئوم‌هاى فک تحتانى يا جمجمه، و کيست‌هاى سباسه)، و سندرم تورکو (پوليپوز و مدولوبلاستوم يا گليوم) نمونه‌هائى از پوليپوز آدنوماتوى خانوادگى با تفاوت‌هائى در تظاهرات خارج کولونى هستند؛ هيپرتروفى مادرزادى اپى‌تليوم رنگدانه‌اى شبکيه در اعضاء مبتلاء دوسوم خانواده‌هاى دچار پوليپوز آدنوماتوى خانوادگي، از سن سه ماهگى شروع مى‌شود؛ اين ناهنجارى (هميشه دوطرفه، بيش از چهارضايعه در هرطرف)، با حساسيت ۹۷% وجود پوليپوز آدنوماتوى خانوادگى را پيش‌بينى مى‌کند. هنگامى که پوليپوز تشخيص داده شود، بايد کلکتومى انجام گيرد. اندوسکوپى گوارشى فوقانى براى جست‌وجو به‌دنبال ضايعات معده و دوازدهه توصيه مى‌شود.


اگرچه پروکتوکولکتومى خطر سرطان را از بين مى‌برد، بيمار را براى هميشه گرفتار يک ايلئوستومى مى‌کند. کولکتومى کامل، پروکتکتومى مخاطي، و آناستوموز ايلئوآنال، مخاط مستعد نئوپلاسم را به‌طور کامل حذف مى‌کند، در حالى‌که کارکرد خوب رکتوم را حفظ مى‌نمايد. اين روش براى بيماران دچار آدنوم‌هاى فرش‌کنندهٔ رکتوم ترجيح داده مى‌شود. کلکتومى پيشگيرانه تظاهرات خارج کولونى را تغيير نمى‌دهد. تومور دسموئيد تومورى فيبرى است که به‌طور موضعى مهاجم است و متاستاز نمى‌دهد و در مزانتر يا ديوارهٔ شکم بعضى از بيماران پس از کلکتومى رخ مى‌دهد. نتيجهٔ تلاش‌ها براى خارج‌کردن تومور دسموئيد موفقيت‌آميز نبوده و عودى معادل ۸۰% داشته است. دسموئيدها به‌طور آهسته و ناگهانى رشد مى‌کنند، ولى در ۱۰% بيماران دچار پوليپوز آدنوماتوى خانوادگى کشنده هستند. اگرچه پوليپ‌هاى جوانان هامارتوم‌هائى با پتانسيل بدخيمى کم هستند، ريسک سرطان گوارشى در بيماران دچار پوليپوز جوانان و بستگان آنان فزايش مى‌يابد. به‌علاوه، هامارتوم‌ها مى‌توانند همزمان با آدنوم‌ها وجود داشته باشند، و نبايد بدون اثبات فرض کرد که يک پوليپ، هامارتوم است.

سندرم پوتز - جگرز

بيمارى اتوزوم غالب نادرى است که در آن پوليپ‌هاى هامارتومى متعدد در معده، رودهٔ باريک و کولون ظاهر مى‌شوند. افراد مبتلا، پيگمانتاسيون ملانوتيک در پوست و غشاهاى مخاطي، به‌ويژه اطراف لب‌ها و لثه‌ها دارند. پتانسيل بدخيمى هامارتوم‌ها پائين است، و عموماً پوليپ‌ها در صورتى‌ برداشته مى‌شوند که نشانه‌دار باشند. ميزان بروز کارسينوم در ديگر بافت‌ها، مانند معده، دوازدهه، پانکراس، روده‌ٔ باريک و پستان افزايش مى‌يابد.