اصول تشخيص

- ترشح چرکى مزمن از يک منفذ کنار مقعد.

- مجرائى که مى‌توان با لمس يا پروب‌کردن، ارتباط آن با رکتوم کشف کرد.

ملاحظات کلى

بنا به تعريف، فيستول بايد دست‌کم دو منفذ داشته باشد که توسط مجرائى توخالى به‌هم متصل شده باشند - برخلاف سينوس که مجرائى با تنها يک منفد است. بيشتر فيستول‌هاى آنورکتال از گودال (کريپت)هاى محل اتصال مقعد و رکتوم منشاء مى‌گيرند. زمانى‌که آبسه باز يا پاره‌ شود، فيستول تشکيل مى‌گردد.


فيستول‌ها معمولاً ناشى از عفونت پيوژنيک يا، با شيوعى کمتر، بيمارى گرانولوماتوى روده يا سل هستند. سوراخ اوليه (داخلي) فيستول‌هاى کريپتوژنيکى که منفذ ثانويه (خارجي) آنها در پشت خطى فرضى قرار دارد که به‌صورت عرضى از مرکز سوراخ مقعد مى‌گذرد، معمولاً در گودال (کريپتي) در خط وسط خلفى است. زمانى‌که سوراخ ثانويه (خارجي) در جلوى خط عرضى باشد، سوراخ اوليه (داخلي) معمولاً در گودالى است که بلافاصله در مقابل سوراخ ثانويه واقع است (قانون سالمون - گودسال؛).

تشخيص افتراقى

هيدرآدنيت چرکى يک بيمارى غدد عرق آپوکرين است که با تشکيل سينوس‌هاى متعدد و عميق دور مقعدى مشخص مى‌شود.


سينوس پايلونيدال با مسيرى منتهى به منطقهٔ دور مقعد ممکن است شبيه به فيستول باشد.


بيمارى گرانولوماتو (انتريت ناحيه‌اي، بيمارى کرون) رودهٔ باريک يا بزرگ در درصد زيادى از موارد با فيستول‌هاى آنورکتال همراه است.


فيستول‌هاى سلى اکنون نادر هستند. آنها نيز به‌کندى پيشرفت مى‌کنند و معمولاً با سل ريوي، غددي، يا استخوانى در ديگر نقاط بدن همراه هستند.


کومدون‌هاى دچار عفونت، کيست‌هاى سباسهٔ عفونى‌شده، فوليکوليت مزمن، و بارتولنيت از ديگر علل پوستى سينوس‌هاى دچار درناژ هستند.


کيست‌هاى درموئيد پشت رکتوم در زنان شايع‌تر هستند و باعث ايجاد سينوس‌هاى مزمن دور مقعد مى‌شوند.


فيستول‌ەاى کولون به پرينئوم ممکن است در ديورتيکوليت کولون سيگموئيد ايجاد شوند.


سينوس‌هاى ناشى از تروما و اجسام خارجى ممکن است رخ دهند. بخيهٔ جذب‌نشدهٔ باقى‌مانده از پرينئورافى يا اپى‌زيوتومى يا قطعه‌اى از لولهٔ درناژ ممکن است به‌صورت جسم خارجى عمل کنند.


فيستول‌هاى پيشابراهى - پرينه‌آل اغلب منشاء تروماتيک دارند و از قراردادن دستگاه در پيشابراه يا تروماى خارجى مستقيم ناشى مى‌شوند. فيستول‌هاى رکتوم به پيشابراه ممکن است مادرزادى باشند يا به‌دنبال قراردادن دستگاه در پيشابراه يا برداشتن پروستات ايجاد شوند. شکايت اصلى دفع هوا يا مدفوع در ادرار است.


علل نادرتر سينوس‌ها و فيستول‌هاى دور مقعد شامل آبسهٔ لوله‌اى - تخمداني، اکتينوميکوز، استئوميليت، و کارسينوم هستند.

عوارض

بدون درمان، فيستول‌هاى دچار عفونت مزمن ممکن است منبع عفونت سيستميک باشند. کارسينوم در يک فيستول آنورکتال درمان‌نشدهٔ مزمن به‌ندرت رخ مى‌دهد.

درمان

فيستول‌هاى حاد کوچک ممکن است خودبه‌خود ترميم يابند، ولى در بيشتر موارد تنها درمان مؤثر فيستولوتومى است (که به‌طور متداول به آن فيستولکتومى هم مى‌گويند). اصول زير بايد در نظر گرفته شوند: ۱. سوراخ اوليه بايد پيدا و بريده شود. ۲. مجرا يا مجارى فيستولى بايد به‌طور کامل شناسائى شوند. ۳. سقف مجراى فيستول بايد در تمام طول آن باز شود، به نحوى‌که تونل فيستولى به يک زخم باز تبديل شود. ۴. زخم بايد به‌نحوى بازسازى شود که حفره از درون به‌سمت بيرون ترميم يابد؛ در صورت وجود اسهال مزمن، کوليت اولسروى فعال، يا انتروکوليت گرانولوماتوى فعال، فيستولوتومى هرگز نبايد انجام شود.

پيش‌آگهى

پيش‌آگهى پس از جراحى عالى است. فيستول‌ها به‌دلايل زير باقى مى‌مانند:


۱. سوراخ اوليهٔ فيستول برداشته نشده باشد.

۲. مسيرهاى جانبى مورد توجه قرار نگرفته باشند.

۳. به‌علت ترس از ايجاد بى‌اختياري، جراحى ناکافى بوده باشد.

۴. تشخيص اشتباه باشد.

۵. مراقبت پس از جراحى ناکافى باشد.

يافته‌هاى بالينى

نشانه‌ها و علائم

شکايت اصلى بيمار درناژ يا ترشح متناوب يا ثابت است. معمولاً سابقه‌اى از آبسهٔ عودکننده وجود دارد که خودبه‌خود پاره‌شده يا با جراحى تخليه شده است. در بيمارين کرون يا سل، لبه‌ها ممکن است بنفش‌رنگ و ترشح، آبکى باشد. در لمس، مى‌توان يک مسير طناب مانند را حس کرد، و مسير آن را هم در ارتباط با اسفنکتر و هم در ارتباط با سوراخ اوليه تعيين نمود.


فيستول‌هاى آنورکتال در شيرخواران ارثى هستند، ممکن است باعث ايجاد آبسه شوند، در پسرها شايع‌تر هستند، و قدامي، مستقيم، و سطحى هستند. درمان مشابه بزرگسالان است. فيستول‌هاى رکتوواژينال به‌طور شايع در ارتباط با عفونت آنورکتال قدامى يا آسيب زمان تولد ايجاد مى‌شوند. شايع‌ترين شکايت دفع گاز يا مدفوع از واژن است.

معاينات خاص

معاينهٔ رکتوم با انگشت در بسيارى از موارد نقصى در محل سوراخ داخلى داراى اسکار را نشان مى‌دهد. پروکتوسکوپى پيش از هر عمل جراحى ضرورى است. اگر شواهد پروکتيت يا نشانه‌هائى که بتوانند ناشى از بيمارى التهابى روده باشند، وجود داشته باشند، بايد از کولون و رودهٔ باريک عکسبردارى با مادهٔ حاجب به‌عمل آيد.