واکسيناسيون و ايدز

کودکان مبتلا به HIV به ايمن‌سازى چه واکنشى نشان مى‌دهند؟ آيا پاسخ ايمنى آنها کمتر از حد کفايت است و آيا خطر واکنش‌هاى جانبى و سرکوب سريع ايمنى توسط HIV در اينها افزايش مى‌يابد؟ در جواب بايد گفت به استثناء BCG واکسيناسيون‌هاى انجام شده در کودکان HIV مثبت حال چه از نظر بالينى علامت دارد و چه بى‌علامت شيوع عوارض جانبى را افزايش نداده است. گرچه پاسخ ايمنى در جواب به ويروس‌هاى غيرفعال و زنده به‌طور مشخصى کاهش نشان مى‌دهد.


گرچه واکسن‌هاى زنده در افراد با نقص ايمنى ممنوعيت مصرف دارد ولى WHO استفاده از اين واکسن‌ها را در مناطقى که خطر قرار گرفتن در معرض سرخک و فلج وجود دارد را توصيه کرده است که مسلماً فايده اين واکسيناسيون به‌طور واضح بر اثرات نامطلوب آنها در بيماران مبتلا به HIV مى‌چربد. با اين وجود براى پرهيز از خطر پوليوميليت فلجى پس از واکسن خوراکى تجويز واکسن غيرفعال پوليو (IPV) بر OPV ارجحيت دارد و براساس همين توصيه واکسن BCG در کودکان HIV مثبت با عفونت فعال نبايد استفاده شود. با همه اينها اگر خطر سل بالا است در عفونت‌هاى بدون علامت در هر سنى مى‌توان BCG را تزريق کرد. (جدول توصيه WHO و ACIP براى واکسيناسيون افراد آلوده به عفونت HIV)


آسيپ در آمريکا در مورد بيماران HIV مثبت بدون علامت واکسن‌هاى BCG و OPV و آنفلوآنزا و پنوموکوک و در مورد بيماران علامت‌دار فقط BCG و OPV را توصيه نمى‌کند.

توصيه WHO و ACIP براى واکسيناسيون افراد آلوده به عفونت HIV

واکسن‌ها WHO ACIP
بدون علامت علامت‌دار بدون علامت علامت‌دار
BCG بله خير خير خير
DTP بله بله بله بله
OPV بله بله خير خير
IPV بله بله بله بله
سرخک بله بله بله بله
آنفلوآنزا خير بله
پنوموکوک خير بله
هموفيلوس
آنفلوآنزاى ‌b بله


انجمن بهداشت فرانسه اظهار مى‌نمايد عامل تعيين‌کننده اصلى در ايمن‌سازى کودک به‌دنيا آمده از يک مادر HIV مثبت بستگى به ارتباط کودک و HIV دارد.اگر بچه آلوده به HIV نشده است به جدول ايمنى‌سازى معمولى براى تمام واکسن‌ها (از جمله BCG) پس از حذف آنتى‌بادى‌هاى مادرى بايد عمل شود. اگرچه HIV مثبت يا علامت‌دار است فقط واکسن‌هاى غيرفعال بايد تزريق گردند. در بچه‌هاى با ايمنى خوب ولى HIV مثبت بدون علامت BCG ممنوع است ولى واکسن‌هاى زنده ديگر (سرخک و سرخجه، اوريون، فلج خوراکي) مى‌توانند تجويز گردند.

فواصل واقعى و تئورى بين تزريق‌ها

اکثريت واکسيناسيون‌هاى اوليه همراه با هم انجام مى‌گيرد: ديفتري، کزاز، سياه‌سرفه، پوليو خوراکى يا تزريقي. از نظر تئورى فاصله مطلوب بين تزريق‌ها ۱ ماه است. اينکه اکتساب آنتى‌بادى در طى ۱ ماه به حد کفايت مى‌رسد به‌اين معنى نيست که اگر در جدول زمانى واکسيناسيون اصلاح يا تغييرى صورت گرفت واکسيناسيون با شکست مواجه خواهد شد و پزشک بايد دوباره واکسيناسيون را از سر بگيرد. در حال حاضر مى‌توان فاصله بين تزريق‌ها را افزايش داد بدون اينکه نيازى به تغيير در تعداد تزريق‌ها وجود داشته باشد. مطالعات کنترل نشان داده‌اند که فاصله ۳ ماه بين اولين و دومين تزريق و ۶ ماه بين دومين و سومين تزريق قابل قبول است.


يک فاصله ۱ ماهه بين واکسن سل (BCG) و هر واکسيناسيون ديگرى بايد رعايت گردد مگر اينکه اين واکسن‌ها هم‌زمان با يکديگر استفاده گردند.


در مورد يادآورها که در واقع نه مکمل بلکه لازمه ايمن‌سازى مى‌باشند نيز وضع به همين منوال است. هيچ احتياجى نيست که اولين يادآور دقيقاً يک سال پس از آخرين تزريق و در همان روز انجام گيرد. خيلى ساده مى‌توان اين واکسن را در عرض ۲ سال پس از واکسيناسيون اوليه انجام داد. و يادآورهاى بعدى در بچه‌ها هر ۵ سال و در بزرگسالان هر ۱۰ سال يک‌بار انجام مى‌شود. در حقيقت تمايل به اين سمت است که به جاى محاسبه فاصله بين تزريق‌ها تعداد آنها محاسبه گردد و هم‌اکنون عقيده بر اين است که اگر بچه‌اى ۳ تا واکسن اوليه و يک يادآور را قبل از ۵ سالگى و ۳ يادآور ديگر را با هر فاصله‌اى قبيل از ۱۸ تا ۲۰ سالگى بگيرد به‌نحو صحيحى واکسينه شده است.

پى‌آمدهاى تزريق زيرپوستى واکسن پوليوميليت خوراکى سابين (Sabin)

گاهى پزشکان واکسن خوراکى فلج سابين را اشتباهاً تزريق مى‌کنند و از عواقب آن اظهار نگرانى مى‌نمايند. ما هميشه به آنها اطمينان خاطر داده و توصيه مى‌کنيم که واکسيناسيون را دوباره و اين‌بار از طريق خوراکى انجام دهند. فرانسه تنها کشورى نيست که اين اتفاق در آن مى‌افتد و ما در يک نشريه پزشکى چکسلواکى به توضيحاتى در مورد اين سؤال برخورد نموده‌ايم که علاوه بر آن مشتمل بر مطالعات سرولوژيکى بود که نشان مى‌داد که در اين روش آنتى‌بادى کسب نمى‌شود.

واکسيناسيون و شيردهى

سؤال در مورد واکسيناسيون سرخجه پس از زايمان مى‌باشد. در سال‌هاى اخير نشريات زيادى در مورد دفع ويروس سرخجه واکسنى از شير مادر، انتقال آن به نوزاد و نقش آن در القاء سرخجه پس از گذشت زمان به جزئيات پرداخته‌اند.


بوئيموويسى و ديگران ويروس سرخجه واکسنى را هم از شير مادرانى که پس از زايمان واکسن سرخجه گرفته‌اند و هم از گلوى نوزادان شيرخوار آنها جدا کرده‌اند. ولى در هيچ يک از اين موارد بچه‌ها نه از نظر سرولوژيکى مثبت شده‌اند و نه بعدها کوچکترين علامت بالينى از سرخجه پيدا کرده‌اند. اخيراً لوزونسکى و ديگران متوجه آنتى‌بادى‌هاى اختصاصى IgA در کلستروم (آغوز) و شير مادرانى که بلافاصله پس از زايمان واکسينه شده‌اند مى‌گردند و در مطالعات ديگرى روى ۲۶ نوزاد که ۱۵ نفر آنها شير مادر مى‌خورده‌اند و بقيه از فرمول‌هاى نوزادى استفاده مى‌کرده‌اند و مادران آنها همگى پس از زايمان برعليه سرخجه واکسينه شده بودند، ملاحظه شد که از ۶۸ درصد اين نوزادان ويروس واکسنى جدا گشته است. از ميان نوزادان تغذيه شده از شير مادر در ۵۶ درصد موارد ويروس از حلق جدا شده و در ۲۱ درصد موارد يک تغيير سرمى به‌وجود آمده است، بدون اينکه هيچ علامت بالينى داشته باشند. از اين بچه‌هائى که فرمول غذائى مى‌گرفته‌اند در هيچ مورد نه ويروس از حلق به‌دست آمده و نه سرم مثبت شده است. لاندس و ديگران موردى را گزارش کرده‌اند که مادر پس از زايمان برعليه سرخجه واکسينه شده و نوزادى که از شير مادر تغذيه مى‌کرده است دچار تغيير سرمى سرخجه‌اى گشته است. کلاً اين مطالعات نشان مى‌دهد که دفع ويروس سرخجه واکسنى از شير مادر ممکن است اتفاق بيفتد ولى هيچ خطرى براى نوزاد ندارد و تنها باعث مثبت شدن سرولوژيکى مى‌گردد بدون اينکه هيچ‌گونه علامت بالينى پديد آيد.

اکسيناسيون شتاب‌زده

گاهى مواقع احتياج است بنا به‌دلايلى از جمله يک مسافرت کوتاه يا تکميل پرونده به‌منظور استخدام يا ورود به مدرسه واکسيناسيون با عجله يا شتاب انجام گيرد. جدول ايمن‌سازى ذيل در عرض کمتر از ۲ ماه قابل استفاده و عملى مى‌باشد.

جدول ايمن‌سازى

روز اول دوگانه + فلج + هپاتيت B + تيفوئيد Vi
روز دوازدهم تب‌زرد
روز بيست‌وششم دوگانه + فلج + هپاتيت ‌B + منگوکوک A و C
روز سى‌وششم وبا (اگر احتياج باشد)
روز پنجاهم دوگانه + فلج + هپاتيت B

واکسيناسيون و فيبروزکيستيک (CF)

واکسيناسيون در کودکان مبتلا به CF قوياً توصيه مى‌گردد وخامت زياد سياه‌سرفه، سرخک و سل در اين بيماران کاملاً شناخته شده است. پس از واکسيناسيون بقاء و طول عمر اين بيماران براساس همان معيارهائى است که مربوط به‌خود بيمارى آنها مى‌باشد، يعنى نحوه تنفس، حجم و نماى خلط و سمع و عکس ريه.


علاوه بر واکسيناسيون‌هاى معمولى واکسن سرخک و آنفلوآنزا در اين بيماران قوياً توصيه مى‌گردد. فيگلسون و جيهان به اين نتيجه رسيده‌اند که واکسن سرخک به‌خوبى تحمل مى‌گردد و استفاده روتين آن را پيشنهاد مى‌نمايند. در هيچ موردى واکسيناسيون شرايط ريوى افراد واکسينه را بدتر نکرده است.